کلیات

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری خونریزی دهنده تبدار حاد است که بوسیله کنه منتقل میشود و در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه گیری‌های داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند. با وجود اینکه که بیماری مخصوص حیوانات است، ولی موارد تک گیر و همه گیری‌های ناگهانی این بیماری در انسان‌ها نیز اتفاق میافتد.
  

تاریخچه

بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه حدود سال ۱۱۱۰ میلادی بعنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده به تفصیل توصیف شده است. در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده در تاجیکستان فعلی آمده است، علائم بیماری شامل خون درادرار، خونریزی از مقعد، استفراغ خونی، خلط خونی، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه‌ها بوده و ذکر شده است که بندپای کوچکی احتمالاً شپش یا کنه ناقل بیماری می‌باشد که بطور طبیعی انگل پرندگان است.

نمونه های کشف شده 

اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال ۱۹۴۲ یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است. در سال ۱۹۴۴ در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه جزیره کریمه شایع و باعث مرگ بیش از ۲۰۰ نفر از روستائیان و سربازان گردید. 
 
بیماری و خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد، برای نخستین بار توسط شوماکوف روسی تشریح گردید. در سال ۱۹۴۶، ۷ مورد که ۵ مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش شده است. در سال ۱۹۵۶ بیماری در منطقه کنگو (زئیر) شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جداسازی شد و بعنوان ویروس کنگو نامگذاری گردید. در سال ۱۹۶۹ مشخص شد که عامل ایجادکننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در سال ۱۹۵۶ در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه کنگو برای بیماری ویروسی بدست آمد. 
  

  عامل بیماری تب کریمه کنگو 

عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ جدا شد و با توجه به قابلیت فیلترپذیری بعنوان یک نوع ویروس توصیف گردید. ویروس CCHF از گروه Arboviruses خانواده Bunyaviridae جنس Nairovirus طبقه بندی میشود. همچنین در گروه Arthropod – borne Viruses) ویروسهایی که توسط بندپایان منتقل میشود قرار دارد. 
  

راه انتقال بیماری تب کریمه کنگو 

ویروس CCHF اصولاً در طبیعت بوسیله کنه های سخت گونه Hyalomma منتقل میشود، ولی بوسیله گونه‌های Rhipicephalus، Boophilus و Amblyomma، Dermacenter، Haemophysalis و Ixodes نیز منتقل می‌گردد. ویروس CCHF توانائی انتقال از طریق تخم) Transovarion 
transmission (و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه ((Transstadial surviral را دارد. 
 
مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک می‌باشد یک بار آلودگی موجب می‌شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت رابه مهره داران بزرگ مثل دام‌ها منتقل کند، ویروس یا آنتی بادی آن، در کنه Hyalomma در مناطق وسیعدنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد میشود. 
بیماری بوسیله خرگوش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه مییابد. 
   

  در جنوب آفریقا آنتی بادی برعلیه ویروس CCHF از سرم زرافه، کرگدن، گاو کوهی بوفالو، گورخر و سگ‌ها جدا شده است. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند، اما شترمرغ حساس است. ویرمی در حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی میماند. بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاهپس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد) بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان (همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آن‌ها گردد باعث انتقال بیماری میشود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یاترشحات بیماران شایع هستند. 
  

  افراد مبتلا

افرادی که بیشتر در معرض خطر میباشند عبارتند از: دامداران و کشاورزان، کارگران کشتارگا هها، دامپزشکان و کارکنان بهداشتی و درمانی) بیمارستان‌ها (شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری کنه‌ها است.

  
علائم بالینی تب کریمه کنگو 

علائم بالینی چهار مرحله دارد: 
  ۱. دوره کمون: بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، دوره کمون معمولاً یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می‌رسد. دوره کمون بدنبال تماس با بافت‌ها یا خون آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است. 
 
 ۲. قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روزطول میکشد) متوسط ۳ روز (بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی) بخصوص در پشت و پا‌ها (گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور) حساسیت به نور می‌گردد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه میشود. تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده میشود. لکوپنی، ترمبوسیتوپنی و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می‌گردد. 
 
 ۳. مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد میشود و معمولا در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع میشود و ۱ تا ۱۰ روز) بطور متوسط ۴ روز (طول میکشد. خونریزی در مخاط‌ها و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانم‌ها دیده میشود و در محلهای تزریق و تحت فشار) محل بستن تورنیکه و ... ممکن است ایجاد شود. بدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محل‌ها و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا، هماتوری و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوش‌ها نیز دیده میشود. 
 
برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر میشود (حدود ۱۵ %) مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریزی دهنده در حدود ۱۰ % بیماران ایجاد میشود. بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک میگردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می‌شود) معمولا بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری آزمایشات اعمال کبدی تستهای کبدی غیرطبیعی هستند، بخصوص aspartate aminotransferase و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا میرود. 
  
بیمارانی که سرنوشتشان به مرگ منتهی میشود معمولاً علائم آن‌ها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می‌کند و همچنین لکوسیتوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد. ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان دهنده پیش آگهی بدی می‌باشد. مرگ بدلیل از دست دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات بدلیل اسهال، یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود. در اتوپسی بیماران فوت شده، معمولاً خونریزی به شدت‌های مختلف در همه اعضاء و بافت‌ها وداخل معده و روده‌ها دیده میشود. 
  

 ۴. دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کمرنگ میشود، بتدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند. مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف است که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی مو‌ها کامل میریزد) که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم میشود بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی نوریت یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند. 
  

  بیماری تب کنگو در حیوانات 

عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در گاو و گوسفند تن‌ها با ایجاد واکنش تب همراه است و ویروس از گاو، گوسفند، بز و شتر که به صورت طبیعی آلوده شده اند، جدا گردیده است. در حالیکه هیچ یک از حیوانات یادشده در هنگام جداسازی ویروس دارای هیچگونه علائم بالینی دال بر بروز بیماری نبوده اند. 
 
همچنین در آزمایشهای تجربی، ویروس CCHF به گوساله‌ها و بره‌های جوان تزریق گردیده و با این وجود علی رغم ایجاد ویرمی متعاقب تزریق ویروس به بدن دام هیچگونه علائم بالینی مشاهده نگردیده است. عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در خرگوش، موش و خارپشت نیز تنها با واکنش تب همراه است و ویروس CCHF از خرگوش‌ها و خارپشت‌هایی که به صورت طبیعی به ویروس آلوده گردیده اند، جدا شده است. 
  
 
همچنین در روش‌های تجربی، متعاقب تزریق ویروس CCHF به حیوانات یادشده، به استثنای تب گذرا هیچگونه علائم بالینی مشاهده نگردیده است. 
  
علی رغم آلودگی شدید برخی از پرندگان به کنه‌های ناقل ویروس CCHF تاکنون با انجام آزمایشهای مختلف نه تنها ویروس عامل بیماری از پرندگان جدا نگردیده بلکه در پرندگانی که به شدت به کنه‌های ناقل ویروس آلوده بوده اند نیز هیچگونه واکنش سرولوژیکی گزارش نگردیده و وجود آنتی بادی CCHF در خون پرندگان به اثبات نرسیده است. 
 
همچنین در آزمایشهای انجام شده بر روی زاغ و سایر پرندگان، با وجود تزریق ویروس به پرندگان مورد آزمایش، ویرمی و پاسخ‌های ایمنی هومورال مشاهده نگردیده است و بطورکلی پرندگان در مقابل ویروس CCHF حساس نبوده اند. 
  
به هرحال با توجه به تمایل کنه های ناقل CCHF در مراحل نوزادی به تغذیه از خون پرندگان، این حیوانات نقش قابل توجهی را در بقای انواع کنه‌ها ایفاء نموده و کنه های ناقل ویروس را به صورت گسترده در طبیعت منتشر می‌نمایند. 
 
در میان پرندگان، شترمرغ نسبت به عامل بیماری حساس بوده و در کانون‌های آندمیک بیماری میزان شیوع نسبتاً بالای بیماری در گله شترمرغ‌ها گزارش گردیده است. 

تشخیص بیماری تب کنگو 

تشخیص بیماری با شروع علائم حاد بیماری همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش کنه مطرح می‌گردد. جهت سهولت تشخیص تب خونریزی دهنده Crimean Congo از جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی دهنده کریمه کنگو که توسط Swanepoel تنظیم گردیده است استفاده میشود. 
 
این جدول براساس یافت ههای اپیدمیولوژیک، علائم بالینی و یافت ههای آزمایشگاهی تدوین شده است. چنانچه جمع امتیازات کسب شده از این جدول ۱۲ یا بیشتر گردد، به احتمال قوی بیمار مبتلا به تب خونریزی دهنده Crimean Congo است و بایستی تحت درمان قرارگیرد. 
  
چنانچه جمع امتیازات ۱۲ و یا بیشتر شود مورد بعنوان مورد محتمل CCHF تلقی شده و تحت درمان قرار می‌گیرد. 

  
جدول معیارهای تشخیص بالینی تب کریمه کنگو  

همچنین محمدمهدی گویا، رئیس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت درخصوص بیماری تب کریمه کنگو که اخیرا در برخی نقاط کشور مشاهده شده است، گفت: بیماری تب کریمه کنگو یک عفونت ویروسی است که جزو دسته تب‌های خونریزی دهنده ویروسی محسوب می‌شود. 
 
 گویا با بیان این که بیماری تب کریمه کنگو بیماری مهمی است، چراکه مرگ و میر بالایی دارد، گفت: عفونت تب کریمه کنگو از طریق تماس با حیوان آلوده به صورت مستقیم و غیر مستقیم، به انسان منتقل می‌شود. 
 
وی در توضیح گفت: زمانیکه انسان با ترشحات و خون بدن حیوان آلوده تماس پیدا می‌کند، بیماری به صورت مستقیم منتقل می‌شود. اما در روش غیر مستقیم، کنه‌ای که روی بدن حیوانات اهلی وجود دارد، از خون دام آلوده تغذیه می‌کند و آلوده می‌شود و چنانچه این کنه، روی بدن انسان قرار گیرد، می‌تواند آلودگی را منتقل کند. 
 
گویا راه سومی را نیز برای ابتلای انسان به این بیماری مورد اشاره قرار داد و گفت: اگر انسانی که ویروس را دریافت کرده، در مواجهه با انسان دیگری قرار بگیرد، از طریق ترشحات خونی و بدنی خود، بیماری را منتقل می‌کند که این روش انتقال در بیمارستان‌ها رخ می‌دهد و کادر درمان در معرض این نوع ابتلا قرار دارند. 
 
رئیس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت تصریح کرد: بیماری تب کریمه کنگو در ۳۰ درصد موارد حتی با اقدامات درمانی با مرگ و میر مواجه بوده و کشنده است. این بیماری درمان دارد و داروی آن در کشور موجود است. چنانچه زود تشخیص داده شود، قابل درمان است. 

 وی درخصوص آمار ابتلا به این بیماری نیز در کشور گفت: از ابتدای امسال ۲۸ مورد اثبات شده بیماری تب کریمه کنگو در کشور مشاهده شده است. دو نفر بر اثر این بیماری فوت کرده اند. یکی از آن‌ها در کرمانشاه و دیگری در استان هرمزگان بود. 
 
گویا همچنین افزود: در اثر یک اتفاق نادر و مشکل فنی در سردخانه کشتارگاه زاهدان، ۱۹ نفر به بیماری تب کریمه کنگو مبتلا شدند. البته به دلیل اقدامات به موقع، این افراد درمان شدند. 
 
وی افزود: علاوه برآن‌ها یک مورد در کرمانشاه، یک مورد زابل و دو مورد در ایرانشهر استان سیستان و بلوچستان، یک مورد در هرمزگان و یک مورد نیز در استان اصفهان که مربوط به شهرستان چادگان است به این بیماری مبتلا شده اند. 
 
رئیس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت در مورد مبتلایان به این بیماری در استان اصفهان که در اخبار و فضای مجازی مشاهده می‌شود، گفت: در اخبار اشاره شده که چهار بیمار در اصفهان مبتلا شده اند، که ابتلای این چهار بیمار به تب کریمه کنگو قطعی نیست و فقط یک مورد تایید شده است. 
 
گویا گفت: قصاب‌ها و افرادی که مستقیم با دام سروکار دارند، یا در کار ذبح دام هستند، یا افرادی که دام را در منزل یا مجاورت منزل خود نگهداری می‌کنند، بیشتر در معرض ابتلا به بیماری هستند. 
 
وی با توصیه به زنان خانه دار اضافه کرد: چنانچه گوشت از منبع نامطمئن تهیه شود، احتمال ابتلا به بیماری افزایش پیدا می‌کند. ذبح کنار خیابانی و خرید آن؛ خطرناک است. این گوشت‌ها مورد تایید سازمان دامپزشکی نبوده و ممکن است آلوده باشد بنابر این گوشت مورد تایید سازمان دامپزشکی و مراکز معتبر مشکلی ندارد. 
 
گویا با اشاره به اینکه بیماری تب کریمه کنگو با گرمای هوا رابطه مستقیم دارد، فصل تابستان و بهار را مولد بیشترین مبتلایان معرفی کرد و گفت: بیماری از طریق گوشت پخته شده انتقال پیدا نمی‌کند. خوردن راه انتقال بیماری نیست. ضمن این که بعید است که در کشور ما کسی گوشت خام بخورد. 
 
 گویا گفت: افرادی که در کشتارگاه‌ها کار می‌کنند، باید از دستکش و چکمه و روپوش استفاده کنند، درواقع رعایت بهداشت فردی تنها راه پیشگیری از ابتلا به بیماری است. کادر بهداشتی و درمانی نیز که با بیماران سروکار دارند نیز باید بهداشت و حفاظت فردی را طبق دستورالعمل رعایت کنند.