به کجا می خواهیم برویم؟ جوانی جمعيت يا عقب گرد تاريخی!

مسئله جوانی جمعیت و حمایت از خانواده از موضوعات مهم فراجناحی در کشور بعنوان سیاست کلی نظام نهایی شده است. این امر نیازمند بررسی، دقت، کارشناسی تخصصی است که توجه ویژه به تبعات اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و روانی را می طلبد. همگان دنبال جمعیت جوان، پویا و شاداب هستیم که پشتیبان تولید باشد و موانع را بزداید نه آن که خود مانع تولید باشد. در نگاه اول باید متذکر شد که غربالگری بارداری هیچ زمانی اجباری نبوده و سال هاست برای تشخیص بارداری های پرخطر در دنیا و ایران انجام شده است.

به لحاظ علمی، از اواخر قرن بیستم و خصوصا از دهه اول قرن ۲۱ میلادی در اکثر کشورهای پیشرفته پیشنهاد غربالگری به تمام زنان باردار بدون توجه به سن و سابقه انجام می شود.

بدون انجام غربالگری بارداری هیچ پزشکی نمی تواند از ظاهر فرد و معاینات فیزیکی بارداری پرخطر را از بارداری کم خطر افتراق داد. انجام غربالگری به خاطر فراوانی ازدواج های فامیلی در جامعه ما (حدود ۳۸٪) یکی از افتخارات کشور بوده که ازسوی سازمان بهداشت جهانی هم تقدیر شده است.

بیش از ۹۰ درصد مردم دانمارک و بیش از ۹۵ درصد مردم کره‏ در غربالگری‌های بارداری شرکت می‏ کنند. همچنین این نرخ در فرانسه ۸۸ درصد بوده و آمارهای مشابه در ایتالیا، استرالیا و بلژیک وجود دارد. در مورد انگلستان هم پیشنهاد غربالگری سلامت جنین به همه زنان باردار صورت می‏گیرد و نرخ مشارکت زنان باردار در غربالگری تریزومی 13 ، 18 و 21 برابر با 75 درصد است. در مورد این آمار در دیگر کشورها می‏ توان به نرخ 77 درصدی در روسیه، بیش از 76 درصد در اسکاتلند، 79 درصدی در ایسلند، 78 درصدی در اسپانیا، 72 درصدی در آمریکا و تا 85 درصدی در آلمان اشاره کرد که همگی جزو کشورهای پیشرفته اند.

در ایران سالانه حدود یک میلیون و دویست هزار تولد داریم. حدود ۴۰ هزار نفر از متولدین دارای معلولیت اند که با انجام تست های غربالگری ۸ هزار جنین ناقص الخلقه شناسایی و قبل از ولوج روح مطابق با قانون سقط درمانی مصوب ۱۳۸۴ مجلس با رضایت مادر و تایید سه نفر متخصص ذیربط و پس از بررسی های دقیق کارشناسی در پزشکی قانون مجوز سقط درمانی صادر می شود.

اولین اجازه سقط درمانی در مورد بیماری تالاسمی ماژور با فتوای حضرت امام راحل ۳۵ سال پیش صادر شد. موضوع سقط درمانی حداقل ۴ بار در استفتاء مقام معظم رهبری تصریح شده و هر۴ مرتبه این موضوع بدون تغییر اعلام شده است:

1. در سال ۱۳۸۷ در پاسخ به رییس سازمان پزشکی قانونی کشور فرمودند: با حفظ تمام قیودی که در ماده واحده یاد شده ملحوظ شده، عمل سقط جنین اشکال ندارد و رضایت شوهر شرط نیست و درصورت جواز عمل اقدام پزشک مانع ندارد.
2. اگر تشخیص بیماری در جنین قطعی است و داشتن و نگهداری چنین فرزندی موجب حرج می باشد در این صورت جایز است قبل از دمیده شدن روح، در جنین را اسقاط کنند ولی بنابر احتیاط دیه آن باید پرداخت گردد.
3. در سال ۱۳۸۱ در پاسخ به سءوال یک متخصص زنان فرمودند: اگر نگهداری، بزرگ کردن طفل معلول و عقب مانده و ناقص الخلقه برای والدین دارای زحمت و مشقت بیش از متعارف باشد به مقداری که در عسر و حرج واقع می شود اسقاط پیش از دمیده شدن روح در او مانع ندارد.
لذا قانون فعلی سقط درمانی نه تنها از پشتوانه قوی فقهی برخوردار بوده، بلکه مانع از تولد فرزند ناقص الخلقه معلول جسمی و ذهنی و بالطبع تحمیل بار شدید اقتصادی اجتماعی فرهنگی و روانی بر خانواده، کشور و نهادهای حمایتی کشور و بیمه‌گران گردیده است.
در حال حاضر مفاد مواد ۵۱، ۵۳ و ۵۶ طرح جوانی جمعیت نگرانی حداقل ۸۷ انجمن علمی پزشکی را در پی داشته است.
اسیب شناسی جمعیتی در مورد علل کاهش موالید و کاهش جمعیت کشور بدقت توسط مرکز پژوهش های مجلس بررسی شده که بدلیل ایجاز بدان اشاره نمی شود.
طرح جوانی جمعیت قطعاً نقاط مثبتی دارد لیکن مواد ۵۱، ۵۳ و ۵۶ معضلات بزرگی را برای خانواده ها و کشور ایجاد می نماید. روح این سه ماده بهداشتی درمانی است و رویکرد جمعیتی ندارد. در ماده ۵۱ در اختیار قرار دادن هر گونه اقلام پیشگیری از بارداری در مراکز دولتی ممنوع است. مایه تعجب است که عدم توجه باین مهم به افزایش حجم انبوه بیماری های عفونی ناشی از روابط جنسی پر خطر می گردد.
نقد مواد ۵۳ و ۵۶:
الف. عدم ارجاع مادر باردار به غربالگری ناهنجاری جنین توسط پزشک و اعضای کادر بهداشتی و درمانی تخلف بوده و نباید منجر به محاکمه و یا پیگیری آنها گردد.
نقد: طبق اصل ۳۴ قانون اساسی دادخواهی حق هر فرد است و اصولا نمی توان زیان دیده را از رجوع به محاکم قضایی منع کرد. به بیان دیگر در قوانین رسمی کشور هیچ قانونی وجود ندارد که مانع محاکمه و پیگیری یک شکایت باشد. در واقع این جا میتوان قید نمود که کادر بهداشتی و درمانی ضامن نیست که البته وجاهت قانونی و اخلاقی این موضوع به لحاظ قاعده فقهی لا ضرر و لاضرار فی الاسلام نیز زیر سوال است.
ب: در صورت ارجاع مادر باردار به غربالگری که منجر به حدوث سقط یا سایر عوارض گردد پزشک در صورتی که در چارچوب دستورالعمل مورد تایید ستاد عالی جمعیت و خانواده عمل کرده باشد مرتکب تخلفی نشده است.
نقد: غربالگری های دوران بارداری منوط به تایید دستورالعمل های تخصصی ستاد عالی جمعیت شده که این یعنی تداخل با حقوق تولیت وزارت بهداشت. سپردن امری کاملاً تخصصی و کارشناسی در حوزه سلامت به ستادی که تنها عضو مرتبط با موضوع در آن وزیر بهداشت با یک حق رای می باشد. ترکیب ستاد عالی جمعیت نامعلوم است و مشخص نیست وزیر بهداشت عضو آن باشد. اینکه سایر اعضا چه کسانی هستند هم جایی قید نشده است.

ج. از زمان لازم الاجرا شدن این قانون هرگونه توصیه به مادران باردار توسط کادر بهداشت و درمان یا تشویق یا ارجاع از سوی درمانگران به تشخیص ناهنجاری جنین مجاز نبوده و صرفا در قالب تبصره ۳ این ماده مجاز است.
نقد: طرح این موضوع کاملا غیر علمی و غیر اخلاقی است. به این معنا که همکار طبیبی دانسته و عالمانه منجر به تولد یک کودک ناهنجار معلول می شود. پرهیز عامدانه از یافتن حقیقت و خودداری از اطلاع رسانی قطعا خلاف علم و اخلاق می باشد. این مورد نقض منشور حقوق بیمار بوده و نوعی تخلف پزشکی محسوب می شود زیرا ارجاع به موقع مادران باردار بر اساس اصول و استانداردهای علمی و مطابق با موازین علمی و فنی بارداری های پرخطر را شناسایی می نماید. زیرا با حدس و گمان و معاینه فیزیکی مادران باردار امکان شناسایی بارداری های پرخطر وجود نخواهد داشت. استفتای مقام‌معظم رهبری هم در تضاد با این امر است.
در واقع اگرچه در این تبصره پیشنهاد قبلی حذف کامل غربالگری اصلاح شده لکن روح ماده ۵۳ همچنان بر عدم انجام غربالگری تاکید نموده و در عمل منجر به حذف و یا محدودیت شدید غربالگری می گردد.
از طرف دیگر اثبات یا احراز حقوقی واژگان "تشویق" و "ارجاع" در تبصره 2 ماده 53 فشار روانی زیادی را بر کادر سیستم بهداشت و درمان تحمیل می نماید. چون زین پس مدعیان اظهار می دارند چون کادر بهداشت ودرمان برای مادر باردار شرایط بارداری را کاملا توضیح داده بنابراین نامبرده غیر مستقیم به سقط تشویق شده است. بنابراین به لحاظ علمی توصیه به حذف این تبصره غیر قانونی و غیر اخلاقی می گردد.
د. جهت استاندارد سازی، نظارت، پایش و ارزشیابی در مواردی که به درخواست والدین و با تجویز پزشک متخصص آزمایش تشخیص ناهنجاری جنین تجویز گردد، باید اطلاعات مادر، پزشک، مستندات، دلایل تجویز یا اقدام را در پرونده الکترونیک سلامت بیمار و سامانه ماده ۵۴ این قانون درج و بارگذاری نماید.
نقد: در این مورد اولاً متولی استاندارد سازی، نظارت، پایش و ارزشیابی دستورالعمل های غربالگری صرفا با وزارت بهداشت است. ثانیا انجام غربالگری بارداری یک دستور العمل علمی در سراسر دنیا هست که پروتکل‌های علمی کاملاً مشخصی دارد و لذا مطابق با قوانین هر پزشکی می بایست در چارچوب دستورالعمل های علمی تجویز نماید. لذا این تبصره غیر علمی نیز می بایست حذف گردد.
ه. در انتهای ماده ۵۶‌ بالصراحه ذکر شده ماده واحده قانون سقط درمانی ۱۳۸۴ نسخ می گردد. در حالیکه این قانون با پیگیری های فراوان توسط کارشناسان متخصص امر در طی سالیان ۸۱_۸۴ تهیه و تنظیم شده، به لحاظ شرعی و حقوقی و بر پایه استفتائات ولی فقیه در سال ۸۴ توسط مجلس و شورای نگهبان تصویب و تایید شده است. لذا نسخ این قانون و پاس کاری آن جهت تصمیم گیری مجدد با تعبیه نهادهای جدید موازی سرنوشتی مبهم برای موضوع سقط درمانی در پی خواهد داشت. در واقع این بدان معناست که پس از نسخ این قانون، موضوع سقط درمانی صرفا به یک شورا شبیه دادگاه ان هم در محل پزشکی قانونی واگذار شده و هیچ قانون مشخصی در این خصوص جایگزین نشده است. این درحالی است که مداخله این شورا در تعیین ضوابط عسر و حرج و سقط جنین مبتلا به معنای مداخله آن در بخشی از امور مربوط به سیاستگذاری و برنامه ریزی های حوزه سلامت است، در حالی که این موضوع صرفاً در صلاحیت وزارت بهداشت می باشد.
و. در مورد مواد ۵۳ و ۵۶ علاوه بر وزارت بهداشت، انجمن های علمی پزشکی بسیاری از روی دلسوزی پیگیری و اظهار نظر کردند که متاسفانه این انجمن های علمی پزشکی متهم به جنگ زرگری، مافیای ازمایشگاه و مافیای اقتصادی سقط جنین شده اند. در اینجا لازم است از طراحان محترم طرح جوان سازی جمعیت که با جو سازیهای های وسیع رسانه ای غربالگری و ماده واحده سقط درمانی را مورد هجمه قرار داده اند پرسید:
-جنگ زرگری که مطرح شده مربوط به کجاست؟ مافیای سقط جنین کجاست؟ چرا تاکنون نهادهای امنیتی نظارتی متوجه این موضوع نشدند؟
-قتل جنین که مطرح شده چیست؟ وقتی در فقه و قانون بحث سقط درمانی و اسقاط مطرح است چگونه قتل جنین بدون پایه و اساس مطرح گردیده است؟ چرا موضوع سقط با قتل نفس خلط شده است؟
-چرا بین سقط خود به خودی، سقط غیرقانونی و سقط درمانی تفاوتی قائل نشده و این موضوعات با هم خلط شده اند؟
-چرا به اشتباه مطرح شده که ایرادات شورای نگهبان و مجمع تشخیص مصلحت نظام که هر دو منسوب به رهبری اند ایراداتی سطحی می باشند؟ ایا این صحبت‌ها کاملاً خلاف منافع و سیاست های کلی نظام نیست!؟
- حدود پانزده سال است که ماده واحده سقط قانونی با نظارت کامل سازمان پزشکی قانونی بعنوان بازوی اجرایی سلامت محور قوه قضاییه انجام می شود، چرا این مسیر قانونی باید عوض شود؟
-در مورد این هفتاد هزار نفری که تا بحال سقط قانونی شده خوب است فکر شود که اگر بعد از تصویب طرح شکایت شود که جنین سالم بوده ویا نباید سقط میشد چه کسی خسارت پرداخت می کند و چه هرج و مرجی خواهد شد؟
-چرا وقتی هرچهار استفتاء مقام معظم رهبری در خصوص سقط قانونی صریح و بدون تغییر است، این صحبت ها مطرح می شود؟
-تعارض منافع در چیست؟ انجمن های علمی سلامت چه منفعتی دارند؟ دنبال چه هستند؟ این تفکرات از کجا منشا گرفته؟ وزیر بهداشت متهم به نخواندن متن نامه و غرض ورزی شده! پزشکان متهم به دروغگویی شدند! جنگ زرگری و قتل یعنی چه؟
-رهبری و مراجع عظام متعدد ولوج روح در جنین را چهار ماه میدانند. اگر هر کسی یک عدد زمانی را مطرح کند آیا سنگ روی سنگ بند می شود؟ البته هر کسی میتواند در امورات شخصی و اعتقادی تابع مرجع تقلید خود باشد.
-مطرح شده که پزشکان در مسائل فقهی ورود نکنند لکن فقه هم در این موارد ایراد گرفته است! اخیرا ایه الله محمد عندلیب همدانی، استاد خارج فقه و اصول حوزه علمیه در مقاله مکتوب خویش قید فرمودند: "معتقدم نسخ قانون سقط درمانی مصوب سال ۱۳۸۴ هیچ گونه توجیه حقوقی و فقهی ندارد"
-در کجای طرح فرزند ناهنجار معلول که به دنیا بیاید تحت پوشش نگهداری درمان و بسته های حمایتی خانواده قرار می‌گیرد؟ طبق قاعده فقهی لاضرار چه کسی باید پاسخگوی این بار مالی اجتماعی باشد؟
-چرا برای تهیه چنین موادی از طرح با شخص اول وزارت بهداشت بعنوان متولی بهداشت و سلامت مردم یا سازمان نظام پزشکی مشورت نشده است؟
-چرا برای تهیه چنین موادی از طرح با انجمن های علمی کودکان، رادیولوژی، انجمن اعصاب، انجمن ژنتیک پزشکی، بنیاد بیماریهای نادر، انجمن والدین کودکان معلول، انجمن کودکان معلول، ...و سایر انجمن های علمی و مردمی مشورت نشده است؟ چرا نظرات انجمن های زنان و پریناتولوژی لحاظ نشد؟
-چرا از انجمن پاتولوژی، علوم آزمایشگاهی... مشورت و نظرخواهی نشده است؟
-چرا با سازمان بهزیستی که به نوعی متولی نگهداری و درمان معلولین می باشد مشورت و نظرخواهی نشده است؟ چرا با معاونت کودکان استثنایی آموزش و پرورش مشورت و نظرخواهی نشده است؟
-از طرف دیگر چرا عواقب و عوارض این طرح عجولانه مطرح و اعلام نشده است؟
با‌ تصویب و اجرای این مواد بشکل فعلی عواقب وخیمی قابل پیش بینی است:
- به لحاظ فرهنگی و بافت سنتی کشور و بخصوص تعداد ازدواج‌های فامیلی تمایل خانواده ها به دلیل ترس از تولد فرزند معلول عقب افتاده ناقص الخلقه برای فرزند آوری به شدت کاهش خواهد یافت.
-تصویب این مواد منجر به ازدیاد آمار تولد های معلول و ناقص الخلقه خواهد گردید.
-تصویب این مواد در صورتی که قشر محروم صاحب فرزند معلول ناقص الخلقه گردند باعث آسیب‌پذیرتر شدن این قشر می گردد.
-تصویب این مواد به افزایش سقط های غیرقانونی و غیر بهداشتی شده که متعاقب آن منجر به کاهش باروری و افزایش مرگ و میر مادران باردار میشود.
-تصویب این مواد افزایش شکایات به مراجع قضایی نظام پزشکی و پزشکی قانونی را در بر خواهد داشت.
-علاوه بر آن مراجعات مادران باردار به کشورهای همسایه برای انجام تست‌های غربالگری و سقط درمانی را خواهیم داشت که منجر به خروج ارز از کشور و اسیب امنیت ملی می گردد.
-تحمیل هزینه های طاقت فرسا ناشی از به دنیا آمدن فرزندان معلول و ناقص الخلقه بر خانواده اجتماع و بیمه ها
-نهایتاً کاهش تبعیت عامه مردم و پزشکان از قانون اگر فراگیر شود این موضوع نتیجه ای جز شکسته شدن حرمت قانون نخواهد داشت و در این صورت کیان مجلس شورای اسلامی هم بشدت مخدوش خواهد گردید.

همگان مستحضر هستند که در طرح جوانی جمعیت اگرچه معیشت مردم هم به نوعی در نظر گرفته شده ولیکن این معیشت یک شبه متحول نمی گردد. فرهنگ سازی شاه بیت این سیاست ملی است که کمتر مورد توجه واقع شده است. بنابراین تصویب عجولانه و غیرکارشناسی این مواد در طرح برای ساختار بهداشت و سلامت مردم فقط و فقط باعث سردرگمی جدی خواهد بود که جبران آن مشکل است.
کاش تعدادی از اعضای محترم کمیسیون جمعیت با خانواده های دارای فرزند معلول ناقص الخلقه ملاقات می کردند که در این صورت این مواد تصویب نمی شد. بنابراین انتظار مردم از مجلس انقلابی صیانت از دستاوردهای انقلاب که در طول سالیان طولانی با رنج و زحمت بسیاری به دست آمده است. بیم ان می رود که یک شبه این ساختارها که با زحمت به وجود آمده تخریب شود و این یعنی به هدر رفتن سرمایه های عظیم ملی، به هدر رفتن وقت به هدر رفتن منابع و کاهش اعتماد مردم.
در پایان پیشنهاد میگردد مواد ۵۱، ۵۳ و ۵۶ که در تعارض واضح با استانداردهای علمی فنی، اخلاقی، پزشکی و منافع و مصالح ملی و اجتماعی می باشد از طرح جوانی جمعیت حذف گردد. باشد که آب رفته به جوی بازگردد! اصرار و پافشاری برخی، علیرغم مکاتبات وزرای دو وزارتخانه تخصصی بهداشت و رفاه و این همه انجمن علمی مردمی ذهن را بسمت نامناسبی متبادر می کند که ان شاالله سوء ظن باشد و با نصیحت دلسوزان بزرگ مجلس مرتفع گردد. انجمن های علمی برای هر مشورتی آماده اند.

دکتر سید محمد اکرمی / رییس انجمن علمی ژنتیک پزشکی ایران