طرح کنونی اصلاً پزشک خانواده نیست

این روزها حال و روز نظام سلامت بهتر از قبل شده است. تا همین یک‌سال قبل بسیاری از بیماران بویژه بیماران خاص و صعب‌العلاج از کمبود و گرانی دارو به‌ستوه آمده بودند و مثل الان از رایگان شدن زایمان طبیعی یا 10 درصد شدن هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های دولتی خبری نبود.

به گزارش جام جم، با اجرای طرح تحول سلامت از نیمه های اردیبهشت امسال و اختصاص اعتبار آبرومندانه برای حل مشکلات بهداشت و درمان مردم در سال 93، حالا جو امیدوارانه ای بین فعالان نظام سلامت به وجود آمده است.

اما دکتر حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ضمن تأیید اقدام های مثبت وزارت بهداشت طی ماه های اخیر معتقد است که با وجود این، هنوز مشکلات رفع نشده زیادی در نظام سلامت وجود دارد که حل آنها مستلزم تلاش بیشتر دولت و همکاری مردم و پزشکان است.

نماینده مردم زاهدان در مجلس در گفت و گو با جام جم، بی عدالتی در نظام سلامت را بزرگ ترین چالش حل نشده نظام سلامت می داند و می گوید: الان موضوع هزینه های درمان مردم به شکلی درآمده است که حتی گاهی بیماران تا 100 درصد هزینه های درمان را پرداخت می کنند، ولی امیدواریم امسال حداقل 10 تا 20 درصد از سهم مردم در پرداخت هزینه های درمان کاهش پیدا کند.

همچنین این متخصص چشم هشدار می دهد اگر هرچه زودتر وابستگی دارویی به خارج از کشور را کاهش ندهیم، احتمال بروز بحران دارویی مشابه سال 91 و 92 وجود دارد.

با توجه به تلاش های چندماهه وزارت بهداشت برای اصلاح حوزه درمان، حالا نشانه های خوبی از امید و بهبود در بدنه بیمار نظام سلامت دیده می شود. با این حساب به اعتقاد شما دولت برای ادامه این مسیر دشوار باید بیشتر روی چه مساله ای در نظام سلامت متمرکز شود؟

معتقدم اکنون مهم ترین چالش فعلی حوزه سلامت، نبود عدالت در سلامت است. متاسفانه اقشار آسیب پذیر جامعه، روستاییان و مستضعفان، سهم ناچیزی از بودجه های درمان دارند، اما قدرتمندان و افراد متمول، استفاده بیشتری از بودجه های درمان می برند و با انواع و اقسام بیمه های رنگارنگ مثل بیمه تکمیلی، مشکلشان را به هر طریقی حل می کنند.

هم اکنون دولتمردان، مجلسی ها، کارکنان قوه قضاییه، اعضای وزارت نفت، سازمان مدیریت و برنامه ریزی و کارکنان ریاست جمهوری، سهم بیشتری از بودجه های نظام سلامت را به خود اختصاص می دهند، اما بیشتر اقشار آسیب پذیر جامعه در این زمینه سرشان بی کلاه می ماند و درصد قابل توجهی از این افراد هم به دلیل هزینه های سنگین درمان به زیر خط فقر می روند.

اگر بشود به نوعی برنامه ریزی و تمرکز کرد که عدالت در سلامت، آن هم با اولویت قراردادن روستاییان و اقشار آسیب پذیر جامعه رعایت شود، آن گاه می توان گام مهمی برای اصلاح نظام سلامت برداشت.

اما برای توسعه عدالت در سلامت، هنوز نقش بیمه ها چندان پررنگ نیست و بعید به نظر می رسد بدون توسعه بیمه همگانی و افزایش پوشش بیمه های درمانی بتوان چنین عدالتی را در نظام سلامت توسعه داد.

این موضوع درست است و باید برای گسترش عدالت در سلامت، نقش بیمه ها پررنگ تر شود. امسال خوشبختانه دولت قرار است شش میلیون نفر از افرادی را که دارای هیچ گونه بیمه درمانی نیستند، تحت پوشش بیمه قرار بدهد و منابعی هم برای این کار دیده شده و امیدواریم این موضوع به طور کامل تحقق پیدا کند. امسال از دو منبع به نظام سلامت کمک می شود، البته هر دو منبع به نوعی از همان جیب مردم تامین می شود. اولین منبع همان یک درصد ارزش افزوده کالاهاست که حدود 3000 میلیارد تومان می شود و دومین منبع هم اختصاص 10 درصد از درآمد هدفمندی یارانه هاست که آن هم 4800 میلیارد تومان خواهد شد. البته برای تحقق کامل این موضوع، دولت باید بتواند از افزایش حامل های انرژی، 48 هزار میلیارد تومان درآمد کسب کند.

البته دولت امیدوار بود با انصراف گسترده مردم از دریافت یارانه ها بتواند درآمد مناسبی برای بهبود وضع نظام سلامت به دست بیاورد، اما در عمل چنین اتفاقی نیفتاد. حالا سوال اینجاست با وجود همکاری نکردن یارانه بگیران، آیا امسال دولت برای افزایش پوشش بیمه همگانی یا ادامه طرح تحول درمان با کمبود بودجه مواجه نمی شود؟

باید منتظر باشیم و ببینیم امسال دولت چگونه مدیریت مالی می کند. دولت در سال 93 باید بین 37 تا 38 هزار میلیارد تومان به مردم یارانه بدهد و امیدواریم در این بین، بودجه ارتقای بیمه ها فراموش نشود.

روی آن یک درصد درآمد ارزش افزوده کالاها هم که وزارت بهداشت نمی تواند در کوتاه مدت حساب باز کند؟

این بودجه بتدریج به دست می آید و پول نقدی نیست که دولت یکباره به دست بیاورد و آن را در نظام سلامت خرج کند. این بودجه از جمع شدن تدریجی مالیات ها در طول سال به دست می آید و دولت نمی تواند یکباره و در کوتاه مدت به این منابع مالی دسترسی داشته باشد.

با این حساب، امسال موضوع افزایش سقف حمایت بیمه ها چگونه عملی می شود؟ چون این روزها می بینیم خیلی از مردم در دستشان دفترچه های بیمه ای دارند که بود و نبودش تاثیر چندانی در کاهش هزینه های درمان ندارد.

ببینید مشکل اینجاست که با وجود آن که در قانون برنامه پنجم توسعه تاکید شده وزارت بهداشت باید بسته خدماتی بیمه پایه و بیمه تکمیلی را تعریف کند، اما پس از گذشت چهار سال از این قانون برنامه، تاکنون چنین کاری انجام نشده است. دولت باید ابتدا بسته بیمه پایه را برای مردم تعریف کند تا همه مردم از یک بیمه همگانی و یک بسته خدماتی یکسان استفاده کنند و استثنایی هم در آن وجود نداشته باشد. یعنی وقتی 77 میلیون نفر بدون تبعیض از یک بسته خدماتی بیمه پایه استفاده کنند، آن وقت رقابت بیمه ها می تواند به سمت رقابت بیمه تکمیلی هم کشیده شود.

به نظر نمی رسد این کار به این زودی ها انجام شود؟

بله، این کار زمانبر است، زیرا وزارت بهداشت باید ابتدا بسته خدمات بیمه تکمیلی را تعریف کند و پس از تکمیل این کار، بحث مشارکت مردم به وسط می آید. در قانون برنامه پنجم توسعه هم تاکید شده است اجرای بیمه تکمیلی با مشارکت مردم انجام می شود، اما درباره بیمه پایه همگانی این گونه نیست و دولت موظف است همه مردم را زیر چتر بیمه سلامت قرار دهد، مگر افراد متمولی که خودشان نمی خواهند تحت پوشش بیمه پایه باشند. یعنی بر اساس قانون نباید هیچ فردی در مملکت وجود داشته باشد که بخواهد تحت پوشش بیمه پایه قرار بگیرد، ولی این امکان برایش فراهم نشود.

خطری که وجود دارد این است که در جریان ثبت نام از همه افراد فاقد بیمه، برای این افراد هم دفترچه بیمه هایی صادر شود که تاثیر چندانی در کاهش هزینه های درمانی نداشته باشد و این ثبت نام ها صرفا یک اقدام نمادین و شعارگونه باشد؟

در قانون برنامه پنجم، بسته های خدماتی تعریف شده است که مواد این قانون نیز به هم پیوسته است و دولت نمی تواند از بین مواد قانونی، مثلا یکی را به اختیار اجرا کند. در این قانون، تمام وقت شدن پزشکان در بخش دولتی، ارجاع ندادن بیمار از بخش دولتی به بخش خصوصی، حذف پدیده زشت زیرمیزی و همچنین ارتقای خدمات بیمه ها پیش بینی شده است. دولت برای اجرای کامل این قانون باید مدیریت ها را اصلاح کند، بهره وری را افزایش دهد و نظارت ها را هم جدی بگیرد. به همین منظور ما هم از دولت انتظار داریم در بحث ثبت نام از افراد فاقد بیمه، خدماتی به مردم ارائه شود که قابل قبول و آبرومند باشد و بتواند مشکلات درمانی مردم را برطرف کند.

آیا این راه حل ها مقطعی و غیرپایدار نیست؟ فرض کنید بودجه اجرای بیمه پایه همگانی هم تامین شود و حتی خدمات این بیمه هم بسیار ارتقا پیدا کند، ولی همان طور که می دانید در اغلب کشورهای جهان، چاه هزینه های درمان انتهایی ندارد و با هر منبع مالی پرشدنی نیست. در این شرایط چه راه حل پایدار و منطقی برای توسعه عدالت در سلامت می شناسید؟

بهترین راه حل پایدار برای این کار، اجرای پزشک خانواده است؛ البته نه این پزشک خانواده ای که الان در چند نقطه از کشور در حال اجراست، چون این اصلا پزشک خانواده نیست و حتی شاید باعث بدنامی پزشک خانواده واقعی هم شده است. پزشک خانواده ای که از آن صحبت می کنیم، همان پزشک خانواده ای است که الان در انگلیس، کانادا، استرالیا و خیلی از کشورهای اروپایی اجرا می شود.

درمان در تمام دنیا هزینه بر است، حتی در کشوری مثل آمریکا که سرانه درمانشان 10 تا 11 هزار دلار است، باز هم در این زمینه مشکل دارند. حالا شما فکر کنید در کشور ما با وجود منابع مالی محدود، حداکثر پولی را که می توانیم صرف سرانه درمان مردم کنیم، بین 400 تا 700 دلار است. بنابراین می بینید چه اختلاف فاحشی بین سرانه درمان ما و دیگر کشورهای توسعه یافته وجود دارد و واقعیت هم این است که توان کشور ما بیشتر از این نیست. به همین دلیل باید منابع را مدیریت و درست مصرف کنیم.

آن چیزی که در این گونه طرح ها بیشتر از همه مورد توجه مردم قرار دارد، کاهش هزینه های درمان است. مثلا قرار بود تا پایان برنامه چهارم توسعه که حدود چهار سال هم از آن می گذرد، سهم مردم از هزینه های درمان به زیر 30 درصد برسد، ولی الان بر اساس آمارهای رسمی، سهم مردم از هزینه های درمان بیش از 70 درصد است. حالا امسال با وجود تزریق منابع مالی جدید به وزارت بهداشت، فکر می کنید سهم هزینه های درمان مردم به چند درصد می رسد؟

الان موضوع هزینه های درمان مردم به شکلی درآمده که جای سهم 70 درصدی دولت و سهم 30 درصدی مردم با یکدیگر عوض شده است و درواقع این مردم هستند که حتی گاهی تا صد درصد هزینه های درمان را پرداخت می کنند.

امیدواریم امسال دست کم10 تا 20 درصد از سهم مردم در پرداخت هزینه های درمان کاهش پیدا کند، اما این که فکر کنیم امسال می شود یکباره سهم 70 تا 80 درصدی مردم را به زیر 30 درصد رساند، قدری خوشبینانه است و چنین اظهارنظری را باید از زبان افرادی شنید که با هزینه های درمان آشنایی چندانی ندارند.

درکل گمان می کنم با وجود بودجه های بهتری که در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته، اگر امسال 20 درصد هم از سهم هزینه های درمان مردم کاهش پیدا کند، باز هم قدم بزرگی برداشته شده است.

مردم تا چه حد می توانند به کاهش هزینه های درمانی تا پایان سال امیدوار باشند؟ چون به خاطر داریم مجلس بارها بودجه های خوبی برای وزارت بهداشت تصویب کرده است، اگرچه شاید گاه برخی از آن منابع پیش بینی شده در عمل محقق نشد، ولی به نظر می رسد در دوره های متوالی فعالیت وزارت بهداشت، مدیریت درستی بر بودجه های تصویب شده اعمال نمی شود.

متاسفانه دولت گذشته اعتقاد چندانی به نظام سلامت نداشت و حتی بخشی از بودجه هایی هم که ما برای این بخش در نظر می گرفتیم، در عمل اجرایی نمی شد، اما دولت یازدهم رویکرد مثبتی به نظام سلامت دارد و مسئولان این دولت در نظر دارند این بخش را جزو دو تا سه اولویت اصلی کارشان قرار بدهند.

اما در کل، مدیریت نشدن بودجه ها هم حرف درستی است. مثلا هرساله سهم زیادی از بودجه های نظام سلامت، صرف خدمات غیرضروری پاراکلینیکی و تشخیصی می شود که همین موضوع بخش هنگفتی از بودجه های درمان را هدر می دهد.

اکنون خدمات پزشکی ما به سمت و سوی خدمات پاراکلینیکی گرایش پیدا کرده است و در بسیاری موارد، پزشک به جای آن که ابتدا از دانش پزشکی اش استفاده و بیمار را معاینه کند، سریعا او را به انجام خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی هدایت می کند، در حالی که همین آزمایش های بی مورد، هزینه های بسیار زیادی را به نظام سلامت و بیمه ها تحمیل می کند.

شما در هیچ کجای دنیا نمی بینید پزشک هرچقدر دلش خواست برای بیمار آزمایش بنویسد و بعد هم جواب آزمایش هایش، همه طبیعی از آب دربیاید.

مثلا در کشور آلمان، اگر پزشکی بیشتر از حد معمول برای بیماران، «MRI» بنویسد، از حقوق دریافتی آن پزشک کم می کنند.

علم پزشکی مدام در حال پیشرفت است و هر روز هم تجهیزات تشخیصی تازه ای به علم پزشکی اضافه می شود؛ مثلا اگر امروز یک وسیله پاراکلینیکی جدید به بازار می آید، شش ماه بعد، نسخه بعدی همان تجهیزات وارد می شود، اما در کشورهای توسعه یافته این طور نیست که به محض ورود یک وسیله جدید تشخیصی، همه بیماران از آن استفاده کنند، یا مثلا اگر داروی جدید و گرانقیمتی به بازار می آید، فورا همه پزشکان، آن دارو را برای بیماران تجویز کنند.

اما در کشور ما نظارتی روی پزشک و بیمار در این زمینه اعمال نمی شود. حتی گاهی بیمار می آید و خودش یک آزمایش تشخیصی را درخواست می کند یا بدون آن که علائمی از بیماری در او مشهود باشد، از پزشک می خواهد او را تحت معاینه کامل، آن هم زیر نظر دستگاه های تشخیصی مختلف قرار بدهد. بدتر از همه آن که خیلی از پزشکان هم به این خواسته های غیرمنطقی تن می دهند.

به همین دلیل است که می گوییم مدیریت بودجه های درمان، امری ضروری است و در صورتی که برای بیماری تجویز دارو یا عمل جراحی ضرورت ندارد، نباید با تجویز بی مورد دارو یا انجام عمل جراحی غیرضروری، منابع نظام سلامت را هدر داد. در این زمینه، بیمه ها نقش بسیار مهمی دارند و باید روی منابعی که در اختیار دارند، بیشتر نظارت کنند.

چقدر امیدوارید دولت در سال های آینده نیز نظام سلامت را در زمره اولویت های نخست خود قرار دهد؛ چون برخی صاحب نظران حوزه سلامت با بدبینی به این موضوع نگاه می کنند و معتقدند احتمال دارد در سال های آینده یا با تغییر دولت، دوباره نظام سلامت در اولویت دسته چندم دولت ها جای بگیرد؟

هنوز زود است بخواهیم درباره عملکرد سال های آینده متولیان نظام سلامت قضاوت کنیم و حداقل باید تا پایان سال منتظر عملکرد وزارت بهداشت باشیم. البته تاکنون اقدام های بسیار خوبی صورت گرفته و دولت هم بودجه های خوبی در اختیار این وزارتخانه قرار داده است.

اما مشکل اینجاست که رفع مشکلات فراوان نظام سلامت، بودجه های زیادی می طلبد و با وجود فعالیت های مثبتی که وزارت بهداشت طی ماه های اخیر انجام داده، این اقدام ها کافی نیست.

اکنون وزارت بهداشت با بدهی های باقیمانده زیادی از سوی دولت های قبلی مواجه است که رقم این بدهی ها حداقل 5000 میلیارد تومان است. اگرچه وزارت بهداشت توانسته با منابعی که در اختیارش قرار گرفته، حدود 1800 میلیارد تومان از این بدهی ها را پرداخت کند، ولی بدهی های انباشته شده زیادی از قبل همچنان وجود دارد.

با وجود این مشکلات، من به حل مشکلات نظام سلامت، در اولویت قرار گرفتن آن و تحقق وعده های دولت در سال های پیش رو امیدوارم و فکر می کنم اگر دولت بتواند در طول سه سال آینده هم هزینه های درمان بیماران را به زیر 30 درصد برساند و در حقیقت مفاد قانون برنامه چهارم توسعه را اجرایی کند، در آن صورت کار بزرگی انجام داده است.

پس از بحران دارویی کم سابقه ای که سال 91 و ابتدای سال 92 شاهد بودیم، حالا چند ماهی می شود آرامش دارویی به بازار برگشته است. آیا این آرامش دارویی برای ماه ها و سال های آینده هم پایدار می ماند یا آرامش قبل از توفان است؟

گرچه سازمان غذا و دارو طی چند ماه اخیر مدیریت خوبی در زمینه دارو داشته و بسیاری از مشکلات و کمبودهای دارویی برطرف شده است، اما همچنان مشکلات دارویی به طور کامل مرتفع نشده است.

مثلا هنوز بازار دارویی کشور ما وابستگی زیادی به خارج از کشور دارد. حدود 60 درصد ارز دارویی ما برای 4 درصد نیازهای دارویی کشور هزینه می شود که این رقم بسیار بالایی است و باید به سمتی پیش برویم که کشور از این وابستگی ها نجات پیدا کند.

همچنین از سال 84 تا الان سهم دارویی کشور سه برابر شده است، زیرا به محض ورود دارویی با «تکنولوژی بالا» به کشور، بسیاری از پزشکان ما آن را تجویز می کنند. الان برخی داروهای گرانقیمت بیماران مبتلا به سرطان که پزشکان تجویز می کنند، تاثیر چندانی در بهبود وضع بیمار ندارد، ولی بیمار به تشخیص پزشک مجبور می شود به هر طریق ممکن این دارو را تهیه کند.

سال گذشته حدود یک میلیارد و 800 میلیون دلار برای واردات دارو هزینه شد که این رقم بالایی بوده و واجب است تخصیص این منابع ارزی کاهش پیدا نکند تا رسیدن به آرامش دارویی در بازار کشور محقق شود. به همین دلیل است که می گوییم تداوم آرامش دارویی بازار وابسته به کاهش وابستگی دارویی به خارج از کشور است.

یعنی اگر می خواهیم آرامش دارویی بازار در سال های آینده هم ادامه داشته باشد، باید هرچه سریع تر وابستگی دارویی به خارج از کشور کاهش پیدا کند، زیرا احتمال دارد در آینده باز هم تحریم های دارویی جدیدی اعمال شود.

اگر بخواهیم سوال پایانی را کمی شخصی تر کنیم، می خواهم بدانم آخرین بار خودتان برای درمان به کدام مرکز درمانی مراجعه کردید؟

آخرین بار به بیمارستان امام خمینی تهران رفتم.

قطعا از خدمات ارائه شده هم راضی بودید؟

بله، وقتی نماینده مجلس یا کارمند عالی رتبه دولت به بیمارستانی مراجعه می کند، قطعا خدمات خوبی ارائه می شود [خنده] اما اگر همان خدمات هم به مردم ارائه شود، آن موقع کارشان ارزش دارد.

حتی وقتی نماینده مجلس یا کارمند عالی رتبه دولت به بیمارستانی دولتی مراجعه می کند، سعی می کنند بیمارستان دولتی را هم به شکل بیمارستان خصوصی دربیاورند.