خبر، غافلگیرکننده بود. نفت‌کش سانچی، با یک کشتی باری غول‌پیکر چینی برخورد کرد و پس از هشت روز سوختن، به همراه ٣٢ نفر از سرنشینانش غرق شد و کام همه ایرانیان را تلخ کرد. اینکه دقیقا چه اتفاقی افتاد، موضوعی است که کماکان محل پرسش است و شاید تا ابد هم روشن نشود.
علی رضایی، سرممیز رسمی QHSE و مدرس و مشاور پیاده‌سازی مدیریت ایمنی فرایند در گفت‌وگو با «شرق» به موشکافی اتفاقات رخ‌داده می‌پردازد. علی رضایی که ١٧ سال تجربه تدریس و کار در پروژه‌های پرخطر ملی در خشکی و دریا را در کارنامه خود دارد، در این گفت‌وگو پرده از نکات مغفول‌مانده‌ای برمی‌دارد که تا امروز چندان مورد بحث و بررسی قرار نگرفته است. مهم‌ترین موضوعی که از سوی این کارشناس مطرح می‌شود، آن است که محموله با نوع نفت‌کش همخوانی نداشته و بار یک میلیون بشکه میعانات گازی (کاندنسیت) که نوعی فراورده محسوب شده و خواصی مانند بنزین دارد، در نفت‌کشی از کلاس حمل بار نفت خام راهی کره جنوبی می‌شود. این محموله قابلیت اشتعال فراوانی دارد و اطفای آن از داخل کشتی تقریبا ناممکن است. با این حال، پرسنل نفت‌کش برای اطفای حریق روی کشتی ماندند و در آخرین ساعات پایانی پس از تصادف طعمه حریق شدند. این گفت‌وگوی تحلیلی را در ادامه بخوانید.
حدود یک ماه از سانحه تصادم نفت‌کش ایرانی و کشتی چینی می‌گذرد. موارد زیادی در این مدت از سوی مسئولان مختلف مطرح شد. یکی از مواردی که بار‌ها شایعات و حرف‌وحدیث‌های ضدو‌نقیضی در مورد آن طرح شد، به محموله این نفت‌کش بازمی‌گشت. محموله این نفت‌کش چه بود و شیوه اطفای آن در صورت آتش‌سوزی، همانند محموله‌های دیگر نفتی است؟
سانچی، حامل یک میلیون بشکه میعانات گازی یا همان کاندنسیت بود. کاندنسیت، به برش‌های بیش از پنج کربن گفته می‌شود که در گاز استخراجی وجود دارند (+C٥). تنها شباهت میعانات گازی با نفت خام و حتی فراورده‌های نفتا، مایع‌بودن آن است و از لحاظ رفتار و خطرات، بیشتر به بنزین شبیه است. فشار بخار پایین و قابلیت اشتعال بسیار بالای آن سبب شده است تا انتقال و پالایش آن نیز، شرایط ایمنی خاصی را برای مخازن آن ایجاب کند، اما متأسفانه در ایران، با تانکر‌هایی حمل می‌شود که مخصوص حمل نفت خام هستند. کشور‌های بسیار کمی هستند که تکنولوژی استفاده از میعانات را دارند که عبارت‌اند از کره جنوبی، ژاپن و امارات و به تازگی، پالایشگاه ستاره خلیج‌فارس نیز به این لیست اضافه شده است.
یکی از پرسش‌هایی که پس از حادثه در اذهان شکل گرفت، درباره به‌کارگیری رادار در این شناور بود. خاموش‌شدن رادار و علت آن، مسئله‌ای بود که شائبه‌های فراوانی را ایجاد کرد. چه اتفاقی ممکن است رخ داده باشد؟
با شنیدن خبر وقوع چنین تصادمی، اولین سؤالی که به ذهن می‌آید این است که مگر می‌شود این کشتی‌ها با رادار خاموش حرکت کنند. واقعیت این است که سال‌هاست همه شناور‌های رسمی و رجیسترشده، دارای انواع رادار هستند که موقعیت و سرعت و سمت حرکت همه شناور‌های اطراف را به افسران شناورها اطلاع می‌دهد و حتی قابلیت تنظیم‌شدن برای دادن آلارم و هشدار به کاپیتان‌ها را نیز دارند؛ (سیستم‌هایی مانند EPIRB, SART, AIS, CSAS, ECHO). با اینکه ١٥ سال است که نصب سامانه شناسایی اتوماتیک AIS، روی کشتی‌های بزرگ بیش از ٣٠٠ تن، اجباری شده است، اما گاهی در برخی از شناورها یا به خواست شرکت‌های مالک آنها، این سامانه خاموش شده و ارسال سیگنال موقعیت و هویت آنها مختل می‌شود. دلایل عمده این کار خطرناک، امنیتی بوده است. منطقه برخورد، مثلث یانگ‌تسه است که یکی از مناطق پرتردد دریایی است و مسیری نیست که کشتی در آنجا عمدا رادار خود را خاموش کند. به‌ویژه که گاهی، سایه راداری باعث کاهش دید می‌شود. اهمیت این موضوع وقتی بیشتر می‌شود که بدانیم در عموم تانکر‌های حامل فراورده یا مواد خام، سیستم ناوبری در حالت اتوپایلوت قرار دارد و تانکر را به‌صورت کاملا اتوماتیک هدایت می‌کند. نکته قابل تأمل دیگر نیز اینجاست که تمامی افسران نفت‌کش‌ها، دوره‌های آموزشی کنترل و راهبری رادار را در سامانه‌های شبیه‌ساز مدرن فرامی‌گیرند، با این وجود، خیلی از افسران، فالت‌های تخصصی رادار را نمی‌شناسند و در صورت به‌هم‌خوردن تنظیمات سیستم رادار، توانایی تشخیص این مشکل و برگرداندن به حالت اولیه و کالیبره‌کردن آن را ندارند.
عموما در حوادثی از این دست (با نادیده‌گرفتن بی‌سابقه‌بودن این حادثه)، احتمال خطای انسانی چقدر است؟
بررسی حوادث نه‌چندان کم گذشته نشان می‌دهد مهم‌ترین دلایل تصادم شناورها با موانع ثابت یا در حال حرکت، خطای تیم راهبری کشتی است. از علل این خطاها، می‌توان به مواردی از قبیل: ندیدن آموزش‌ها و نداشتن مهارت و تجربه کافی برای شرایط اضطراری، بی‌توجهی کشور‌ها به قوانین بین‌المللی، نداشتن ارتباط مؤثر دوطرفه، واضح‌نبودن اطلاعات داده و گرفته شده، بی‌توجهی به اخطار شناور‌های مجاور، تعداد کم افسران دارای تجربیات عالی در یک کشتی، کار طولانی و خستگی و مشغولیت ذهنی مخرب و... اشاره کرد، تاجایی‌که وقتی در آگوست سال ۲۰۱۶ در تنگه سنگاپور، یک سوپرنفت‌کش ایرانی با یک کشتی کانتینری برخورد کرد، افسر وقت در پل فرماندهی، به علت داشتن مشکلات خانوادگی و مشغولیت شدید ذهنی، با چشم باز و با وجود هشدار دیگر نفرات حاضر، کشتی روبه‌رو را ندیده بود.
در زمان‌های اضطراری که احتمال برخورد دو شناور جدی می‌شود، افسر شیفت، با خروج از وضعیت اتوپایلوت، به حالت دستی رفته و تغییر جهت می‌دهد. آلترکردن یا مانور حرکتی، از هدایت اتوماتیک تانکر بسیار مشکل‌تر بوده و نیاز به مهارت، آموزش و تجربه کافی دارد. از‌آنجا‌که کشتی، ترمز و گیربکس معمولی ندارد و تغییر جهت پروانه، با آسیب‌های مکانیکی همراه خواهد بود، گرفتن تصمیم توقف اضطراری، جسارت و اختیار فرماندهی را نیز طلب می‌کند. در اغلب برخورد‌های صورت‌گرفته بین شناورها، زمان نزدیک‌شدن ناخواسته دو کشتی به یکدیگر، کاپیتان‌های هر دو کشتی با هم در حال گفت‌وگو هستند و با توافقی فوری، یکی به چپ و یکی به راست می‌پیچد. در واقع کاپیتان یا افسران هدایت‌کننده شیفت، چگونگی برخورد را طراحی می‌کنند تا کمترین خسارت صورت بگیرد. در این حادثه، سانچی در مسیر کشتی چینی قرار داشته است؛ چون چراغ‌های جلوی کشتی چینی را می‌دیده و متأسفانه دماغه یخ‌شکن کریستال، به بدترین نقطه یعنی بین دو مخزن کارگو نفت‌کش ایرانی برخورد کرده است. تنها حالتی که سانچی ممکن است در این کروکی مقصر نباشد، احتمال از‌دست‌رفتن موتور‌ها و از کنترل خارج‌شدن است که پس از روشن‌کردن علائم مخصوص آن از سوی کاپیتان، دیگر شناورها باید از آن فاصله گرفته و نباید به آن نزدیک شوند؛ (Not Under Command). در برخی از این حوادث نیز کاپیتان کشتی پشت سکان تصمیم‌گیری نبوده است تا با صدور اخطار و اقدامات پیشگیرانه فوری از این برخورد جلوگیری کند. در هر دو کشتی ساعت ٢٠ شب، زمان تعویض شیفت افسرهاست و در این شیفت، افسر سوم که در بین افسران دیگر از تجربه و سن کمتری برخوردار است، هدایت کشتی را بر عهده می‌گیرد. کاپیتان شناوری مانند سانچی باید سرعت و استقلال تصمیم‌گیری داشته باشد؛ چون می‌داند که هر حرکتی اعم از ترمز یا تغییر مسیر، ١٠ تا ١٥ کیلومتر دورتر، اعمال خواهد شد. در عمده برخورد‌های شناورها، کاپیتان‌های باتجربه با نزدیک‌شدن به لحظات بحرانی و گرفتن اخطار‌ها و سیگنال‌های ارتباطی، چندین مایل قبل‌تر و چندین دقیقه زودتر از وقوع حادثه، قطعیت برخورد را حس می‌کنند؛ اما دیگر زمان کافی برای اجتناب از آن ندارند. در این حادثه نیز، حداقل افسران راهبری هر دو کشتی، می‌دانستند که برخورد و تصادم رخ خواهد داد؛ اما تیم ایرانی برآورد دقیقی از شدت حادثه نداشته و از حجم آتش و انفجار ناشی از میعانات، به‌شدت غافلگیر شده است.
یعنی کاپیتان از نوع محموله‌ای که حمل می‌کرده، مطلع نبوده است؟
از نوع و نام محموله اطلاع داشته‌اند؛ اما فراموش نکنیم که کشتی سانچی، مخصوص حمل نفت خام است و برای حمل فراورده‌های فرّاری مانند کاندنسیت نیست که به بنزین شباهت بیشتری دارند. در نفت‌کش سانچی، میعانات در ١٤ مخزن جدا بودند که به وسیله مخازن آب توازن و یک فضای خالی در بالا و پایین مخازن حمایت می‌شدند. بخش بالای مخازن نیز با گاز خنثی (دوده بویلر با اکسیژن کم) پر می‌شود و برای جبران تغییرات فشار نیز شیر‌های سه‌گانه تخلیه ایمنی مخازن تعبیه شده است. به محض وقوع برخورد و با ایجاد یک حفره عمیق ١٥ متری و با توجه به آسیب‌دیدن سمت راست کشتی و جریان باد شدید از راست به چپ، بیش از ٢٠ هزار لیتر از میعانات به صورتی فورانی و بارانی در جهت باد شدید، به نقاط دیگر کشتی پخش شده و همراه با گاز سولفور مرگبار، می‌تواند از طریق سیستم تهویه مطبوع، به بریج و کابین‌های کشتی برسد. این خروج سریع میعانات، با تغییر فاز مایع به بخار همراه بوده و با کمک جرقه‌های ناشی از اصطکاک مکانیکی عقب‌کشیدن بدنه فلزی کشتی چینی، باعث ایجاد حریق اولیه می‌شود.
این یعنی شرکت ملی نفت‌کش، ایمنی را رعایت نکرده بود؟
نمی‌توان چنین نتیجه‌ای گرفت؛ اما شرکت ملی نفت‌کش ایران، با عنوان یک شرکت خصوصی، اما به صورت یک بنگاه ملی فعالیت می‌کند و بزرگ‌ترین ناوگان حمل نفت جهان را در اختیار دارد. در همه دنیا هرگاه اتفاقی در این سطح از نظر خسارت‌های انسانی و آلودگی زیست‌محیطی ایجاد شود، فورا نتایج ارزیابی ریسک و روش‌های مقابله با بحران، بازنگری مجدد می‌شود و اگر ریسک همچنان باقی باشد، از ادامه کار و روش سابق جلوگیری می‌شود. یکی از ده‌ها نمونه آن توقف پرتاب شاتل‌های فضایی آمریکا پس از وقوع انفجار یکی از آنهاست. همان‌گونه که می‌دانیم، برای حمل فراورده‌هایی نظیر بنزین و نفت سفید از تانکر‌های مخصوص حمل فراورده استفاده شده و برای حمل نفت خام از تانکر‌های مخصوص نفت خام استفاده می‌شود. سؤال اینجاست که مدیران اجرائی و ایمنی شرکت ملی نفت‌کش چگونه به این نتیجه رسیده‌اند که حمل میعانات گازی که ویژگی‌ها و رفتاری پرخطرتر و فشار بخاری پایین‌تر از بنزین دارد، باید به وسیله تانکر‌های حمل نفت خام انجام شود و از همان پرسنل و همان روش‌ها و استاندارد‌ها و دستورالعمل‌های کاری، چه در شرایط نرمال و چه در وضعیت اضطرار استفاده شود؟ در جایی که حتی شناساگر‌های گازی قطع‌کننده سیستم تهویه شناور، بر مبنای تشخیص متان یا سولفور تنظیم می‌شوند و میعانات، فاقد حجم زیادی از هر دو این گازهاست، طبیعی است که تمام فضای داخلی کابین‌ها می‌تواند از میعانات گازی تبخیرشده پر شود. ورود گاز و بخار کاندنسیت به فضای کابین‌ها حتی گاهی در زمان بارگیری کاندنسیت نیز رخ می‌دهد که پرسنل با روش‌های خاص هوای داخل را تهویه می‌کنند. اگر حفاظ‌های ایمنی فعلی کافی است، پس چرا سانچی در برابر چنین تصادفی که در شرایط معمولی به‌هیچ‌وجه منجر به غرق‌شدن کشتی نمی‌شود، در نهایت غرق شد؟ راست این است که آنچه باعث غرق‌شدن سانچی شد، نه خود تصادم؛ بلکه انفجار‌های متعدد میعانات گازی درون تانک‌های آن و نبود امکان اطفا از داخل خود نفت‌کش بود. این کشتی‌ها اگرچه جوان و زیبا هستند؛ اما مدیریت تغییرات ایجاب می‌کند تا تانکر‌های موجود، با افزودن سیستم‌های ایمنی ضدانفجار و تجهیزات و شیر‌های تنفسی کارآمدتر، ایمن‌تر شوند. بی‌شک نام سانچی و سؤالات درباره آن نیز مانند Exxon Valdez در تاریخ حمل‌و‌نقل دریایی همیشه باقی خواهد ماند و در تمام مدارس ایمنی دریایی تدریس خواهد شد. سکوی پایپر آلفا نمونه سوء‌مدیریت در تغییرات است؛ چون این سکو در ابتدا مخصوص استخراج نفت بود؛ اما با تغییر کاربری به سکوی گازی تبدیل شد؛ ولی دیواره ضد‌حریق آن به دیواره ضدانفجار تغییر داده نشد و همین اشتباه، در روز حادثه باعث انفجار کنترل‌روم شد و قایق نجات که کنار کنترل‌روم بود، کاملا سوخت. مدیریت تغییرات ایجاب می‌کند تا ضمن انجام بازنگری در ارزیابی ریسک‌های شرکت ملی نفت‌کش و ریسک‌های میعانات گازی، گذراندن دوره‌های عملی ICS & ERP برای همه پرسنل نفت‌کش و همچنین مدیران ناظر در خشکی هر شناور اجباری شود تا ایشان بتوانند در چنین لحظاتی بهترین تصمیم‌ها را بگیرند. هر شناور، یک نفر مدیر ناظر در تهران دارد (DPA) که به صورت دائمی، آنلاین و ٢٤ساعته با کشتی در ارتباط بوده و ضمن پشتیبانی لجستیکی، همه تصمیمات مهم و حیاتی با نظر او گرفته می‌شود. به‌ویژه زمانی که کاپیتان بر اثر تصادم، میز اضطرار را فعال می‌کند و نیاز به کمک دارد. DPA، نقشی مؤثر در اجرای سیستم مدیریت ایمنی دارد و مسئولیت بررسی و مراقبت از فعالیت‌ها و اقدامات ایمنی و جلوگیری از آلودگی را دارد. سؤال مهم این است که قبل یا پس از وقوع این تصادم، آیا ارتباطی بین بریج کشتی و مدیر ناظر خشکی صورت گرفته است و محتوای این رابطه احتمالی چه بوده است؟ اگرچه این سؤال‌ها نمی‌تواند زمان را به عقب برگرداند و پاسخ برخی از این سؤالات، تا ابد در هاله‌ای از ابهام خواهند ماند؛ اما اشاره به این موارد و مرور درس‌های گران‌قدر آن، می‌تواند و باید برای موارد آتی، مفید واقع شود و راهنمای تصمیم‌گیری و موضع‌گیری‌های غیراحساسی و نسپردن امور به بخش‌های غیر‌تخصصی شود.
در زمان حادثه مگر کاپیتان براساس قوانین بین‌المللی، دستور فوری خروج از کشتی را صادر نمی‌کند؟
تیم ایرانی مطابق عرف بین‌المللی امکان ترک کشتی قبل از حادثه را ندارند و باید در زمان حادثه در امن‌ترین نقطه کشتی بمانند و پس از برخورد و تصادم، میز اضطرار را فعال کرده و به ترتیب اولویت، به پایداری کشتی و سپس اطفای حریق بپردازند و در صورت موفق‌نشدن باید کشتی را ترک کنند. این تصمیمی است که کاپیتان می‌گیرد و با فعال‌کردن میز اضطرار، احتمالا با پرکردن مخازن آب توازن، تانک‌های تخلیه‌شده کشتی را بالانس می‌کند تا غرق نشود و برای انجام مانور، دیزل ژنراتور اضطراری را نیز لود می‌کند. این افراد برای اطفای حریق اولیه مخازن نیز، سیستم توتال فلودینگ و فوم اتوماتیک را فعال کرده و همچنین باید از مانیتور‌های فوم روی عرشه استفاده کنند؛ اما وقوع یک VCE وسیع و انفجار‌های ترکیبی پی‌درپی و سپس حریق استخری با حرارت ٩٠٠درجه‌ای ناشی از آن، آخرین فرصت‌های فرار و نجات را نیز از آنها گرفته است. این انفجار به‌راحتی می‌تواند در‌ها و شیشه‌های کشتی (با مقاومت فشار پنج بار) را در هم بشکند و گاز و حرارت، وارد کابین‌ها و بریج شود. سرنشینان کشتی چینی، اما با تجمع در عقب و نقطه امن کشتی خود، بلافاصله پس از برخورد و بدون فوت وقت، همگی با قایق‌های نجات فرار کرده و توسط قایق‌های ماهیگیری که به کمک آنها آمده بودند، نجات پیدا کردند و با دیدن سلامت موتورخانه، دوباره به کشتی خود برگشته و کریستال را به عقب برده و از نفت‌کش ایرانی فاصله گرفتند که اصولا این عمل، برخلاف استاندارد است، اما در مواردی که باعث جلوگیری از توسعه حریق شود، توصیه می‌شود.
عملکرد چینی‌ها در اطفای حریق تا چه اندازه مطابق با قوانین بین‌المللی بود؟
یکی از ویژگی‌های مهم میعانات گازی، بالابودن ارزش حرارتی آن است، تاجایی‌که ارزش حرارتی ناویژه هر لیتر از میعانات گازی، از ارزش حرارتی ۸٠٠ لیتر گاز متان بیشتر است! این ویژگی حرارتی همراه با انرژی اکتیواسیون پایین، باعث می‌شود تا آتش‌گیری آن بسیار سریع بوده و حریق آن، دارای بار بسیار زیادی باشد. اطفای حریق آن نیز به مقادیر زیاد فوم و کف شیمیایی مخصوص نیاز دارد. تا ۲۴ ساعت اول منطقی و قابل پذیرش بود که کار مهار آتش را شروع نکرده باشند تا تجهیزات لازم را آماده کنند و با طی‌کردن فاصله ۱۶۰ مایلی به منطقه برسند، اما تقریبا سه روز بعد از بروز حادثه بود که چینی‌ها عملیات اطفای حریق را شروع کردند و توجیهات و دلایلی که ارائه دادند شامل شرایط بد دریا و سرعت زیاد باد و... بود که چندان علمی به‌نظر نمی‌رسید. روشن است که عملیات اطفای حریق باید مستمر باشد تا نتیجه‌بخش باشد، اما چینی‌ها بار‌ها کار را متوقف کردند. استراتژی چین از همان روز اول، حفاظت از محیط زیست دریایی خود و ایمنی شناور‌های آتش‌خوار اطراف نفت‌کش و در یک کلام منافع ملی خود بود. البته با وجود این استراتژی، باز هم کابوس آنها محقق شد و اولین شبی که با ورود سانچی به آب‌های ژاپن، خنک‌کردن آن توسط چینی‌ها متوقف شد، آتش درون‌سوز، دوباره شعله‌ور شد و در نهایت نیز مساحتی عظیم از دریا، آلوده به هیدروکربور شد. سؤال مهم دیگر که در این میان پیش آمد، درباره پیگیری امور مربوط به این حادثه و فشارآوردن به دولت چین برای ورود به نفت‌کش و نجات سرنشینان آن بود. چرا مأموریت پیگیری این مهم به بخش‌های سیاسی‌تر و قوی‌تر بدنه هیئت دولت، مثلا در وزارت امور خارجه سپرده نشد که نقاط ارتباطی و دیپلماتیک مشخص چین را می‌شناختند و علاوه بر ویزای آماده، تجربیات بیشتری در سفر و مذاکره با افراد مؤثرتر داشتند؟
احتمال زنده‌ماندن پرسنل کشتی، از فردای آتش‌سوزی چقدر بود؟
واقعیت این است که ارزش حرارتی بالای میعانات، همچنان‌که در چاه رگ سفید نیز توان آتش خود را به رخ ما کشید، آن‌قدر هست که برای مهار و اطفای آن، بیش از غیرت و جرئت و جسارت نظامیان و کماندو‌های دریایی، به علم محاسبه بار حریق و دانش مهندسی لجستیک حریق نیاز باشد. کمبود شناخت ما از واکنش میعانات با آب و بی‌اطلاعی از رفتار حریق ناشی از میعانات و عدم شبیه‌سازی سریع پیامد‌های حریق آن، همچنین باعث شد تا با موضع‌گیری‌های احساسی و غیرعلمی، درباره امکان نجات جان سرنشینان بی‌گناه، انتظار جامعه و خانواده‌ها را بالا برده و سطح هیجان جامعه را به حد آسیب‌زننده‌ای برساند. در این میان، نمی‌توان از اشتباه در روش اطلاع‌رسانی به سادگی گذشت که نوع اطلاع‌رسانی امیدوارکننده و دادن آدرس‌های غلط در مورد احتمال زنده‌بودن سرنشینان نفت‌کش، منجر به امیدوارشدن خانواده‌های مظلوم این عزیزان شد. به‌راستی وقتی پس از برخورد دو کشتی و انفجار نفت‌کش، هیچ علامت و تقاضایی از سوی پرسنل نفت‌کش سانچی و آن همه وسایل پرتابل ارتباطی صادر نشده است و درحالی‌که در دو روز اول، از فاصله یک‌مایلی شناور نمی‌شود به آن نزدیک شد یا در روز خارج‌کردن جعبه سیاه، دماسنج تیم جست‌وجوی چینی، دمای محیط ٨٩ درجه را نشان می‌دهد، چگونه ممکن است کسانی در بخش‌های پایین‌تر شناور زنده مانده باشند، به‌ویژه وقتی میزان غافلگیری به حدی است که حتی فرصت استفاده از قایق‌های نجات کشتی، پیش نیامده است. امیدوارکردن بیهوده و تحمیل روز‌های پر از التهاب و اضطراب برای دیدن دوباره این عزیزان، به جامعه تشنه اطلاعات، هزینه‌های روانی بسیاری وارد کرد. البته جای امیدواری اینجاست که به خاطر دومینوی حوادث متنوعی که هر فصل در کشور ما اتفاق می‌افتد، عمر مطرح‌بودن حوادث و اخبار آن کوتاه است و به زودی توسط بحرانی جدید به حاشیه می‌رود. غافلگیرشدن برای مردم و مسئولان بحران سازمان‌ها و شرکت‌ها، به‌صورت عادتی روزمره در‌آمده است که با هر حادثه تکرار می‌شود. این سیر قهقرایی، ضمن کاستن از اعتماد عمومی، آستانه تحمل مردم را پایین آورده و آسیب‌های عمیقی را بر بهداشت روانی جامعه وارد می‌کند.
