فروش بالای مسکّن‌ها و کورتون‌ها در ایران/ تجویز و مصرف دارو در کشورمان منطقی نیست/ فروش بدون نسخه دارو خیانت به بیمار است

برای پرهیز از مصرف بی رویه دارو چه باید کرد و اساسا چه عواملی دست به دست هم داده اند که شاهد مصرف غیرمنطقی دارو در کشورمان هستیم؟

به گزارش «تابناک»؛ از جمله معضلاتی که نظام درمان در کشورمان با آن دست به گریبان است، مصرف غیرمنطقی و حتی بی رویه دارو و حتی خدمات پاراکلینکی است؛ معضلی که کمبود دارو در برخی مقاطع زمانی، یکی از نتایج نامطلوب آن است؛ وضعیت نامطلوبی که بررسی آن با حضور برخی کارشناسان و صاحب نظران در دستور کار برنامه اخیر «پرسشگر» قرار گرفت.

دکتر نوشین محمدحسینی، مدیرکل سابق نظارت و پایش فرآورده‌های سلامت سازمان غذا و دارو، با بیان اینکه متاسفانه تجویز و مصرف دارو در کشورمان منطقی نیست، یادآور شد: آیا می‌توانیم عددی را برای تجویز منطقی دارو همانند مصرف منطقی نمک، آب، برق و... تعیین کنیم و بگوییم اگر بیشتر از آن بود، منطقی نیست یا اگر کمتر بود، منطقی است؟ آیا افرادی که داعیه تجویز و مصرف منطقی دارو را دارند، نظرشان این است که دارو کمتر مصرف شود؟

وی با اشاره به تعریف ساده تجویز و مصرف منطقی دارو گفت: سازمان جهانی بهداشت، تجویز منطقی دارو را این گونه می‌داند که دارو به اندازه مورد نیاز، در زمان و تا زمان مورد نیاز (دوره مصرف درست)، داروی درست و مصرف توسط فرد درست با کمترین هزینه، دریافت و مصرف شود؛ بنابراین خیلی وقت‌ها مصرف کم دارو هم مثلا برای بیماران مبتلا به پرفشاری خون یا دیابت به معنی مصرف غیر منطقی است یا مثلا فردی که بیماری ویروسی دارد و اساسا به آنتی بیوتیک نیاز ندارد، مصرف حتی یک داروی آنتی بیوتیک برایش مصرف غیرمنطقی محسوب می‌شود.

محمدحسینی با تاکید بر متعدد بودن عوامل تاثیرگذار بر مصرف و تجویز غیرمنطقی دارو، گفت: عدد مصرف منطقی دارو ممکن است در زمان خاص یا در مورد گروه خاصی از داروها، درست باشد، اما تجویز منطقی دارو از فردی به فرد دیگر و یا از زمانی به زمان دیگر، متفاوت است؛ برای نمونه، یک بیمار پیوند عضوی ممکن است روزانه ۳۶ قرص مصرف کند که کاملا منطقی است، اما مصرف یک قرص برای یک فرد سالم، کاملا غیرمنطقی است.

این داروساز تصریح کرد: میانگین دقیقی از تجویز و مصرف منطقی دارو وجود ندارد. مثلا در بیماری‌های اعصاب و روان که بیماران یا بیماری خودشان را نمی‌پذیرند و یا اصلا مراجعه نمی‌کنند، مصرف منطقی دارو، کم است. یا به عنوان مثال خیلی از بیماران فشارخون بالا و یا دیابتی از بیماری خودشان اطلاعی ندارند و حتی وقتی آگاهی پیدا می‌کنند، دارو‌های خودشان را به موقع مصرف نمی‌کنند. سرماخوردگی مثال دیگری است که در آن مصرف آنتی بیوتیک‌ها کاملا نابجاست، یا مورد دیگری که شاهد مصرف غیرمنطقی هستیم، مواردی است که باید آنتی بیوتیک مصرف شود، اما فرد به محض بهبودی و کم و یا قطع شدن علائم، مصرف دارو را متوقف می‌کند.

وی با بیان اینکه عمده دلیل مصرف غیرمنطقی دارو به بارو‌های اشتباه ما برمی‌گردد، افزود: برخی‌ تصور می‌کنند که پزشکِ خودشان هستند و یا مصرف دارویی را به دلیل نتیجه گرفتن از آن به دیگران توصیه و یا تصور می‌کنند که نشانه های بیماری در همه افراد، یکسان است. همچنین برخی تصور می‌کنند که تا سرم تزریق نکنند، بیماری شان بهبود نمی‌یابد. خیلی وقت‌ها همکاران پزشک تجویز کاملا منطقی دارند، اما با پافشاری والدین یا نزدیکان بیمار مواجه می‌شوند که خواهان دریافت آمپول یا دارو‌های دیگری هستند.

محمدحسینی با تاکید بر مصرف بالای مسکّن‌ها به عنوان یکی از بزرگ ترین تجویز‌های بیش از حد دارو در کشورمان، گفت: نسبت به بیماری‌های موجود در کشور، مصرف مسکّن‌های معمولی بالاست و مسکّن‌ها به ویژه استامینوفن، سرماخوردگی بزرگسالان و نظایر آن‌ها و همچنین کورتون‌ها جزو اولین‌ها در فروش و مصرف دارو هستند؛ البته مصرف آنتی بیوتیک‌ها در خیلی موارد، نابجاست و این تلقی پدید آمده که آنتی بیوتیک به معنی چرک خشک کن است، در حالی که مصرف بی رویه آن معنایی جز «ضدزندگی» ندارد!

وی تصریح کرد: کنار همدیگر نبودن کادر درمان، یکی از مسائل بزرگ در عدم تجویز و مصرف منطقی داروست. مثلا در دوران کرونا می‌دیدیم که ۷۵۰ سی سی از سرم یک لیتری برای تزریق داروی رمدسیویر، دور ریخته می‌شد، در حالی که اگر از داروسازان در بیمارستان‌ها استفاده بیشتری می‌شد، چهار بیمار می‌توانستند از یک سرم استفاده کنند تا مصرف سرم هم منطقی شود.

مدیرکل سابق سازمان غذا و دارو تاکید کرد: در بخش تشخیص منطقی، یک پزشک باید پنج گام بردارد؛ اینکه تشخیص درست بدهد و داروی درست را انتخاب کند، بیمار را کاملا توجیه نماید، بیمار هم داروی درست را دریافت کرده و آن را درست هم مصرف کند. هر کدام از این مراحل که به درستی طی نشود، مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات، خدشه دار می‌شود.

وی در ادامه گفت: از جمله نکات قابل تامل دیگر این که در بعضی موارد ممکن است موسس داروخانه «داروساز» نباشد و یا حتی اگر داروساز هم هست، در داروخانه نباشد. این مسائل هم در مصرف غیرمنطقی و حتی فروش دارو موثر است که خطایی غیرقابل گذشت است و باید دلایل شکل گیری اش بررسی شود. البته ۳۲ هزار داروساز و ۱۵ هزار داروخانه در کشور داریم و شاید تنها ۳۰ داروساز، متخلف باشند و مثلا با پزشکان تبانی داشته اند، اما تعداد قابل توجهی از پزشکان و داروسازان، پاکدست هستند.

محمدحسینی، توجیه بیماران برای مصرف دارو‌ها از سوی پزشکان را مهم و موثر ارزیابی و خاطرنشان کرد: در برخی موارد ممکن است با اصرار بیماران، داروی خاصی مانند آموکسی سیلین برای آن‌ها تجویز شود که به داروخانه مراجعه کرده و این دارو که شاید مورد نیازشان هم نباشد را دریافت می‌کنند. البته برخی بدون نسخه برای دریافت برخی دارو‌ها به داروخانه مراجعه می‌کنند که در این خصوص لازم است، لیست دارو‌های قابل عرضه بدون نسخه بررسی شود و ببینیم آیا آن فهرست دارویی درست هست یا خیر؟

دکتر علی جواهر فروش زاده، رییس نظام پزشکی اهواز، با بیان اینکه در مصرف منطقی دارو بیمار یا مراجعه کننده، پزشک و داروساز نقش دارند، گفت: برخی اوقات پزشکان به سمت تجویز‌های تجربی و تجویز دارو با دوز کمتر یا بیشتر می‌روند، در حالی که پزشکِ درمانگر باید تجویز درست و منطقی دارو با دوز مناسب داشته باشد.

وی تاکید کرد: بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در کل جهان، ۵۰ درصد از تجویز‌های دارو غیرمنطقی است و از آن‌هایی هم که منطقی است، ۵۰ درصد موارد به درمان بیماری ختم نمی‌شود که یک معضل بزرگ به شمار می‌آید؛ معضلی که موجب شده تدابیری برای این امر اندیشه شود و نتیجه آن در کشورمان این است که می‌بینیم نهاد‌های مختلفی از جمله معاونت درمان وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، کمیته‌های بررسی نسخ و بیمه‌ها مسئولیت نظارت و کنترل مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات پاراکلینیکی را عهده دار شده اند.

این متخصص داخلی گفت: سازمان نظام پزشکی، مستقل، حقوقی و خصوصی است و وظیفه آن مراقبت از بهداشت و سلامت مردم و بیماران و دفاع از حقوق آنهاست.‌ ای کاش وقتی تلویزیون را روشن می‌کنیم، به جای اینکه همه هجمه‌ها به سمت پزشک و داروساز باشد، به سراغ فرهنگسازی برویم. در بعضی شهر‌ها تا سرم یا فرآورده تزریقی تجویز نشود، بیماران مطب پزشکان را ترک نمی‌کنند و حتی ممکن است درگیری ایجاد شود.

جواهرفروش زاده با اشاره به تقویت آموزش پزشکان برای تجویز منطقی دارو گفت: کلیپ ها، فیلم‌ها و برنامه‌های آموزشی که توسط سازمان نظام پزشکی در زمان همه گیری کرونا برای پزشکان ساخته شد، بسیار ارزشمند بود و آموزش‌ها مبتنی بر شواهد، فرهنگ جامعه و دستورالعمل هاست. در زمان همه‌گیری کرونا شاهد بودیم که دستورالعمل‌ها بارها به روز و خلأها برطرف می‌شد.

وی تاکید کرد: پزشک در صورت عدم مطالعه و مجهز بودن به علم روز به راحتی به فسیل تبدیل و به زودی شاهد خواهیم بود که اطلاعات بیماران از ما پزشکان، بیشتر می‌شود. به عنوان مثال در مورد دیابت، بیماران تمام دارو‌های جدید را می‌شناسند و اگر پزشکان مطالعه نداشته باشند، از دارو‌های جدید آگاهی نخواهد داشت. آموزش در کنار فرهنگسازی در رسانه ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی و همچنین دستورالعمل‌های به روز و الزامی می‌تواند نقش مهمی در تجویز و مصرف منطقی دارو داشته باشد.

رییس نظام پزشکی اهواز ادامه داد: در حال حاضر پزشکی "بر مبنای شواهد" است و اگر بتوانیم پزشکی مبتنی بر شواهد را آموزش داده و فراگیر کنیم، موفقیت زیادی در تجویز و مصرف منطقی و کاهش هزینه‌های القایی خواهیم داشت. طبق قانون وظیفه سازمان نظام پزشکی این است که در کنار وزارت بهداشت، در تدوین دستورالعمل‌ها و ارتقای سلامت باشد و در تجویز منطقی دارو و خدمات پاراکلینیکی، نقش خود را ایفا کند.

جواهرفروش زاده گفت: بیمه‌ها برای تجویز منطقی دارو و خدمات پارکلینیکی، نقش مهم و مثبتی دارند و اعتقادی نداریم که بیمه‌ها مچ گیری می‌کنند، بلکه اطلاعات از تجویز دارو و خدمات را به ما ارائه می‌کنند. درخواست اصولی و علمی برای دارو و خدمات نیازمند تقویت آموزش است.

وی تجویز منطقی هر فرآیند را دارای عوارض زیاد و کاهش احتمال بهبود بیماران دانست و گفت: یک سی تی اسکن غیرضروری ممکن است ۳۲ برابر یک گرافی ساده عوارض داشته باشد. تشخیص درست بیماری ابتدا با معاینه و ویزیت انجام می‌شود، در حالی که در حال حاضر در دورترین شهرستان‌ها و حتی بدون تجویز پزشک ممکن است سی تی اسکن انجام شود. تجویز غیرمنطقی دارو و خدمات هزینه‌های سنگینی را به بیمار و نظام سلامت تحمیل می‌کند، در حالی که در کانادا باید شش ماه برای انجام MRI باید در نوبت باشید و هزینه‌های آن هم بالاست.

جواهرفروش زاده تاکید کرد: منابع علمی پزشکی ما ترکیبی از آموزش‌های آمریکایی و کانادایی و بومی است و با تجهیزات جدید، آن را ایرانیزه کرده ایم. به تازگی باب شده که برای یک بیمار، چند داروی مختلف تجویز و از شکل تزریقی دارو‌ها به صورت بی رویه استفاده می‌شود. بر اساس آموزه‌های پزشکی، باید برخی دارو‌ها را به شکل خوراکی برای بیماران تعویض کنیم، اما باز هم شکل تزریقی آن تجویز می‌شود که ممکن است با اصرار و درخواست پزشک، بیمار و یا نظام دارویی باشد.

وی ضمن تاکید بر لزوم هماهنگی کادر درمان و دارویی برای مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات بهداشتی و درمانی، یادآور شد: این تیم وقتی می‌تواند موفق باشند که با همدیگر هماهنگ باشند. اگر در داروخانه، داروی اشتباه و یا مشابه به بیماران داده شود، اعتماد بیماران از بین می‌رود. بار‌ها شده که شاهد افت فشار قند در بیماران به دلیل اشتباه در تحویل دارو به آن‌ها بوده ایم. برای یک بیمار روماتولوژی شاید نیاز باشد که بیست آزمایش تجویز شود که ممکن است برای بیمار انجام نشود.

رییس نظام پزشکی اهواز با بیان اینکه در تداخلات داروها، کورتون‌ها حرف اول را می‌زنند، گفت: دگزامتازون و هیدروکورتیزون و پردنیزولون در مواقعی که بیمار روماتیسم دارد، منطقی است، اما در سرماخوردگی این دارو کاربردی ندارد. تجمع مصرف مسکّن‌ها مانند ژلوفن و بروفن، دیکلوفناک و ناپروکسن عوارض زیادی از جمله نارسایی کلیوی دارد؛ بنابراین دارو‌های خاص، آنتی بیوتیک‌ها و کورتون‌ها و تداخل آن‌ها بسیار مهم است.

جواهرفروش زاده با انتقاد از تجویز غیرمنطقی خدمات تصویربرداری، گفت: لازم است ابتدا بیماران را معاینه کنیم و بعد در صورت نیاز برای آن‌ها خدمات تصویربرداری تجویز شود. حرف اول در درمان، شرح حال و معاینه بیماران است.

وی تاکید کرد: جزو مدافعان اخلاقی و ارزشی در جامعه و کادر بهداشتی و درمانی هستم و سیاست‌های تشویقی را خیلی بیشتر از سیاست‌های تنبیهی دوست داریم و به روز بودن و اخلاق داشتن، جزو بایدهاست. وقتی کادر درمان با همدیگر هماهنگ و در تعامل باشند، از موازی کاری جلوگیری و مصرف دارو و خدمات، منطقی می‌شود.

دکتر روح الله نظرپاک کندلوس، داروساز گفت: برای مصرف و تجویز منطقی دارو و پرهیز از تجویز غیرمنطقی دارو، پنج فاکتور مهم باید مورد توجه قرار گیرد که شامل فرهنگ جامعه، آموزش پزشکی، نقش پزشکان، نظام دارویی و اقتصاد است. در فرهنگ جامعه ممکن است افراد مختلف تصوری و باوری که نسبت به دارو دارند، متفاوت باشد.

وی ادامه داد:نقش آموزش در دانشگاه‌های علوم پزشکی به دانشجویان پزشکی، داروسازی، پرستاری و پیراپزشکی در زمینه تجویز و مصرف منطقی دارو بسیار مهم است. پزشکان به عنوان قشر خدوم و زحمتکش جامعه باید تجویز منطقی دارو را با آموزش‌های وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی انجام دهند. همچنین نظام دارویی شامل شرکت‌های تولید، پخش و داروسازان بالینی و داروسازان داروخانه‌ها نقشی مهم در این حوزه دارند.

این داروساز یکی از موارد و مصادیق تجویز غیرمنطقی دارو را تجویز دارو‌های تزریقی دانست و گفت: در مقاله‌ای می‌خوانیم که ۴۸ درصد از دارو‌ها در داخل کشورمان تزریقی تجویز می‌شود، چون برخی بیماران در صورتی که داروی تزریقی برای آن‌ها تجویز نشود، رضایت ندارند و معتقدند که با مصرف قرص و شربت بهبود پیدا نمی‌کنند.

نظرپاک با بیان اینکه در کشور‌های آفریقایی داروی کلروکین برای درمان مالاریا به صورت تزریقی مصرف می‌شود، گفت: قرص کلروکین هم موجود است و هیچ نیازی به مصرف شکل تزریقی این دارو وجود ندارد، اما پذیرش بیمار و فرهنگ جامعه مصرف کل تزریقی است.

وی تاکید کرد: قطعا مصرف بی رویه باعث کمبود دارو می‌شود. وقتی ناگهانی در همه نسخه‌ها سرم تجویز شود، قطعا شاهد افزایش تقاضا و کم بودن عرضه نسبت به تقاضا هستیم که در این صورت سازمان غذا و دارو مجبور به واردات برخی دارو‌ها و فرآورده‌ها مانند سرم می‌شود.

این داروساز خاطرنشان کرد: برخی داروخانه‌ها ممکن است تعاملات مالی با برخی پزشکان داشته باشند و یا برعکس آن، یک حرام شرعی است و بنده هیچ وقت حاضر به چنین کار‌هایی نشده ام. مگر همه داروخانه‌ها را داروساز‌ها اداره می‌کنند؟ وقتی موسسان داروخانه‌ها حضور فعال ندارند و یا داروخانه خودشان را به دیگری واگذار کرده و یا توان مالی و وقت کافی ندارند، شاهد چنین تخلفاتی هستیم.

وی ادامه داد: داروسازان همواره دلسوز نظام سلامت و مردم هستند و شاید داروسازی هم پیدا شود که تعاملات مالی با برخی پزشکان یا مراکز درمانی داشته باشد، اما قاطبه صنف داروخانه داران و داروسازان چنین کاری نمی‌کنند که اخیرا هم ۱۸ داروخانه به دلیل این تخلفات، پلمب شد. به مراجعه حضوری بیماران و مراجعان به داروخانه بدون تجویز پزشکان هم کمتر پرداخته شده که نقش مهمی در مصرف غیرمنطقی دارو دارد.

نظرپاک با انتقاد از خودتجویزی دارو از سوی برخی افراد، گفت: متاسفانه شاهد مراجعه بی شمار مراجعین برای دریافت شربت ایبوبروفن برای نوزادان بیمار و دچار تب بالا هستیم. ممکن است یک بار برای برخی بیماران تجویز شود، اما اصرار دوباره برای دریافت این دارو عجیب و مراجعه خودسرانه و بدون تجویز پزشک به داروخانه‌ها یکی از مصادیق تجویز و مصرف غیرمنطقی است. وقتی داروساز، مسئول فنی و موسس در داروخانه حضور فعال نداشته باشند، شاهد اصرار مراجعان برای دریافت دارو‌های حتی خارج از OTC هم هستیم.

وی تاکید کرد: وظیفه اصلی داروساز این است که داروی بدون نسخه را به بیماران و مراجعان ندهد و این کار نیاز به تشویق ندارد؛ داروسازی که دارو را بدون نسخه به بیمار می‌دهد به او خیانت می‌کند و باید برای این داروساز تنبیه در نظر گرفته شود.