جزئیات بیمه‌تکمیلی‌درمان صندوق‌بازنشستگی‌کشوری

تعهدات

موارد مورد تعهد

سقف تعهدات برای هرنفر

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی

بیماریهای خاص و صعب العلاج

1- هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل:جراحی قلب و عروق- مغز واعصاب – جراحی های ستون فقرات( بجز دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران ، فمور و مفصل زانو ، پیوند کلیه ، پیوند کبد ، پیوند مغزاستخوان و هزینه های بستری طبی و اعمال جراحی بیماریهای خاص و صعب العلاج

2- داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض برای تمامی بیماران خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی دارو های شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تائید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و تزریقIVIG ، BCG

3-ویزیت، آزمایش، رادیولژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماریهای خاص و صعب العلاج

4- بیماریهای خاص و صعب العلاج قرارداد عبارتنداز: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن،MS ، پارکینسون ، پیوندکلیه، پیوند کبد، پیوندمغزاستخوان، بیماریهای ضعف عصب وعضله (ازجملهALS،MLS، پولی میوزیت،دوشن) و سایربیماریهای خودایمنی (ازجمله آرتریت روماتوئید،لوپوس، پمفیگوس( بیماری پوستی پسوریازیس و بیماریهای نوروپاتی وانواع سرطان)جراحی،درمان طبی،شیمی درمانی، رادیوتراپی)، پری لوسمی، پری کانسر

17/0/000/000

عدم تعهد بیمه پایه ، غیرطرف قرارداد

بیمه پایه30 % یاکسرسهم بیمه پایه

2

بستری عمومی و برخی خدمات سرپایی گران قیمت

هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی ، سایر اعمال جراحی ، خدمات Day Care ، جراحی دیسک ستون فقرات ،آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید ، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور(کدهای 702485 و702490 ) وآنژیوگرافی های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال (کدهای 701030 تا 701050 و کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106)، همچنین لـیزرتـراپـی چشـم (نظیـر ضایعات شبکیه، یاگ لیزر) ، SLT ( لیزر گلوکوم ) ،تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند (آوستین، لوسنتیس ، آیلا و سایر موارد مشابه) ، (کراسلینگ (UVX) ، TTT، PRP، PDT چشم) ، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP به تنهایی ویا توام با استنت گذاری ، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف ، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغزاستخوان تواماً ، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یابستری ، سنگ شکن و نمونه برداری از ارگانهای مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر(پروستات ،پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری

85/000/000

ازمحل تعهدات فوق تخصصی و بیماریهای خاص و صعب العلاج قرارداد

عدم تعهد بیمه پایه، غیرطرف قرارداد بیمه پایه30 % یاکسرسهم بیمه پایه

3

خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله فلوروسکپی ، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی ، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته ای و انواع اسکن ،خدمات تشخیصی چشم کدهای 706000 تا 706070 کتاب ارزش نسبی خدمات (OCT ، اسکن کان فوکال، UBM، ECC ، پاکی متری، توپوگرافی ، پنتاکم، GDX ، HTR و........) ، FNA ارگان های مختلف بدن ، هولترمانیتورینگ ، IOL Master ، مانومتری، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG و ERG ، Body box ، تسـت متـاکـولیـن (آستوگرافی) ، تسـت های تنفسی ، پلتیسموگرافی، پـاپ اسمیـر، PRP ( کد 302365 ) ، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش ، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت ، تست های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر، fall test، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی ، اودیومتری، تعیین میدان بینائی (پریمتری) ، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی ،‌ تمپانومتری، اسپیـرومتـری

ملاک محاسبه هزینه های مذکور تا سقف تعرفه های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد های عمومی غیر دولتی در سال 1396 می باشد.

6/500/000

کسر

سهم بیمه پایه

4

خدمات آزمایشگاهی

هزینه های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری ، تجزیه ادرار ، شیمی بالینی عمومی و اختصاصی ، هورمون شناسی ،تومور مارکرها ، خون شناسی ، انعقاد، بانک خون ، سرولوژی ، ایمنولوژی ، میکروب شناسی ، آزمایشهای متفرقه ، سیتوژنتیک ، بررسی کروموزومی ،آزمایشات ژنتیک مولکولی ، تست های غربالگری ، تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک، سیتو پاتولوژی

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می شود مطابق تعرفه های مورد عمل بیمه گر قابل پرداخت می باشد.

3/200/000

کسرسهم بیمه پایه

5

اعمال مجاز سرپایی

هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی ها ، در رفتگی ها ، انواع گچ گیری( بهمراه هزینه های رادیولوژی)، آتل گذاری ، اکسیزیون جسم خارجی ، اکسیزیون تومورهای خوش خیم ، اکسیزیون میخچه ، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم ، کشیدن ناخن ، درمان و کنترل خونریزی بینی ، اکسیزیون آبسه ، شالازیون ، ناخنک چشم ، پونکسیون مایع مغزی نخاعی ( LP )، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

3/500/000

کسرسهم بیمه پایه

6

خدمات رادیوگرافی

هزینه خدمات رادیوگرافی کد های 700005 الی 700666 ( به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سرپائی می باشد)

1/500/000

کسرسهم بیمه پایه

7

آمبولانس شهری

آمبولانس/هواپیما بین شهری

(در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی)

هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس درطول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی (رفت و برگشت) درموارد داخل شهری (بدون محدودیت در تعداد دفعات) و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستانهای محل اقامت وی فراهم نباشد با تأئید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا ، فقط انتقال بیمار(رفت) تـوسـط آمبـولانـس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد می باشد(حداکثر چهار نوبت) درطول مدت قرارداد

750/000

3/000/000

داخل شهر

بین شهری

ندارد