دي ماه سال گذشته، محمدرضا واعظ مهدوي؛ معاون توسعه امور آموزشي و فرهنگي سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور در گفت‌وگو با «اعتماد»، چالش‌هاي نظام سلامت را تحليل كرد. واعظ مهدوي در اين گفت‌وگو نگاه خلاصه‌اي به رانت‌خواري در حوزه دارو داشت و البته اين موضوع در سايه چالش‌هاي مهم‌تري همچون كمبود اعتبارات و شكاف‌هاي مديريتي نظام سلامت، كمرنگ شد.
گفت‌وگوي امروز «اعتماد» با سيد ابراهيم هاشمي؛ عضو هيات‌مديره صنعت پخش داروي ايران، اين واقعيت را بار ديگر از سايه بيرون آورد وقتي هاشمي از راهكار سهل‌الوصول مديران براي جبران كمبود دارو به دليل ناتواني توليد‌كننده گفت؛ از اينكه توليد‌كننده ايراني، به دليل كمبود نقدينگي و رشد صعودي هزينه‌هاي جاري و ناهماهنگي قيمت تمام شده با نرخ مواد اوليه و ملزومات توليد، موتور حركت را متوقف مي‌كند و همين شرايط، زمينه استفاده از رانت واردات را مهيا خواهد كرد.
به نظر مي‌رسد مرور جملات واعظ مهدوي براي درك هرچه بهتر زواياي پنهان رانتي كه با ارقام غير‌قابل تصور در مافياي دارو و در بي‌خبري مسوولان نظام سلامت جابه‌جا مي‌شود، حالا و حتي پس از ٧ ماه هم اشتباه نباشد: «دارو در ايران، ارزان‌ترين قيمت را در بين اغلب كشورها دارد. داروهاي توليد داخل با ٥٠٠ درصد ارزش افزوده توليد مي‌شود: به اين معنا كه كارخانه‌هاي داروسازي ما از يك دلار ماده اوليه، بيش از ٥ دلار و گاهي بيش از ١٠ دلار دارو توليد مي‌كنند اما همين دارو، با ٥ برابر قيمت، از خارج وارد مي‌شود. اگر با كمبود بودجه مواجهيم چرا بايد يك ميليارد دلار داروي ساخته شده وارد كنيم؟ امروز برخي داروهاي تحت پوشش بيمه، آنقدر براي واردكننده حاشيه سود دارد كه به داروخانه اعلام مي‌شود سهم فرانشيز بيمار را صفر كند. يعني داروي گران، براي مردم ارزان‌تر تمام مي‌شود. فرانشيز داروي ١٠٠توماني ايراني، ٢٠ درصد است اما همين دارو وقتي وارد مي‌شود و ١٠٠٠ تومان قيمت مي‌خورد، ٨٠٠ تومان از قيمت دارو به واردكننده تعلق مي‌گيرد و اين سود بالا، آنقدر ارزش دارد كه فرانشيز ٢٠درصدي را براي مصرف‌كننده صفر مي‌كند.» دي ماه كه واعظ مهدوي پاي اين گفت‌وگو نشست، كمترين تصوري درباره اتفاقات آينده و به لرزه افتادن ستون‌هاي نظام سلامت از بحران قريب‌الوقوع كمبود دارو نداشت.
امروز، بحران دارو بر اثر هزاران علت گره خورده با تحريم‌هايي كه از ١٥ مرداد، دوباره به سرجاي خود بازگشته و از آبان ماه هم شكل غير قابل تعريف‌تري خواهد گرفت، به پشت ديوارهاي خانه‌ها رسيده و جامعه عمومي در حالي خود را براي حضور اين مهمان ناخوانده آماده مي‌كند كه زير لب مي‌گويد: «بيماران نبايد غير از رنج بيماري، رنج ديگري داشته باشند.»
ظرف چند روز گذشته، رييس سازمان غذا و دارو به شركت‌هاي دارويي اخطار داده كه اولا، اگر خارج از تعهدات تحريم كار كنند، در فهرست سياه قرار خواهند گرفت و ثانيا، هرگونه پيش‌شرط منجر به قطع همكاري مي‌شود. اين نكته نگران‌كننده را هم به اخطارهاي رييس سازمان غذا و دارو اضافه كنم كه اخيرا، خبر داده كه انتقال ارز براي واردات دارو و مواد اوليه دچار مشكل شده و در واقع، اولين نشانه‌هاي تحريم، از هم‌اكنون خود را نشان داده است. وزارت بهداشت مي‌گويد حدود ٩٧ درصد داروي مصرفي، توليد داخلي است اما من طي چند روز گذشته، در داروخانه‌هاي عمومي طبقات نيمه‌خالي فراوان ديده‌ام. آخرين وضعيت داروهاي مورد نياز مردم چگونه است؟
- واقعيت اينكه انتقال ارز دارو هم مثل ساير حوزه‌ها تا‌حدودي دچار مشكل شد اما امروز، وضعيت از اين بابت بحراني نيست. ٩٠ درصد مشكل امروز صنعت و بازار دارو، داخلي است و نه مربوط به خارج از مرزها. سهم داروي مورد‌استفاده در بخش بستري بيمارستاني حدود ٦٠درصد بازار دارويي كشور است و بخش عمده خريد اين سهم هم توسط بيمارستان‌هاي آموزشي و وابسته به دولت انجام مي‌شود كه اغلب هم يا پول داروي خريداري‌شده را به بخش توليد و پخش نمي‌دهند يا به شكل اوراق خزانه مي‌دهند كه تبديل ريالي اين اوراق مصيبتي وحشتناك است. بنابراين، چالش اصلي ما، نقدينگي ريالي است. توليد‌كننده و واردكننده براي تهيه ارز بايد ريال داشته باشند. وقتي ريال موجود نيست، ارز از كدام منبع براي توليد يا واردات تامين شود؟ معضل حاشيه، بدهي سازمان‌هاي بيمه‌گر به داروخانه‌ها و بيمارستان‌هاست و از آنجا كه ساختار بيمه‌اي كشور هم، دولتي است، بخش زيادي از نقدينگي مورد‌نياز در حوزه دارو، توسط ساختار دولت از بازار دارو خارج مي‌شود. توجه كنيم كه با چند نرخي كردن هر نوع كالا، بايد در انتظار هرجور معضل براي بازار باشيم چون زمينه‌ساز سوءاستفاده‌هاي فراوان خواهد بود. اين معضل را امروز در بازار اغلب كالاها شاهديم؛ موبايل، خودرو و... اما كمترين مشكل در حوزه دارو اتفاق افتاده است. چرا؟چون اگر پس از تخصيص ارز، دارو وارد يا توليد نشود، بلافاصله با كمبود دارو مواجه مي‌شويم و اين كمبود مثل يك چراغ قرمز بزرگ، توجه همه اقشار مردم را جلب مي‌كند. در حوزه دارو متاسفانه با قيمت‌گذاري‌هاي بسيار سخت‌گيرانه و در برخي موارد اشتباه مواجهيم. سال گذشته، قيمت ارز دارو ٣هزار و ٤٠٠ تومان بود و امروز، با ٨٠٠ تومان افزايش و در واقع، با افزايش بيش از ٢٣ درصد، به ٤هزار و ٢٠٠ تومان رسيده. ملزومات صنعت دارو، ازجمله بخش بسته‌بندي، مشمول ارز دولتي نمي‌شود و بايد از محل ارز ١٠ هزار توماني هزينه كند. سوال من از رييس سازمان غذا و دارو كه مجوز حداكثر ٩درصد افزايش قيمت داروي داخلي داده، اين است كه در چنين شرايطي چطور مي‌خواهند صنعت دارو را پا برجا نگه‌دارند آن هم در حالي كه هزينه‌ها به‌طور ميانگين حدود ٥٠ درصد افزايش داشته است؟امروز، بسياري كارخانجات، دارو توليد كرده‌اند اما مقوا براي ساخت جعبه و بسته‌بندي دارو ندارند.
يعني با كمبود ملزومات صنعت دارو مواجه شده‌ايم.
با كمبود ساده‌ترين ملزومات مواجه شده‌ايم. ماده اوليه محفظه سرم؛ پلي اتيلن گليكول، ماده توليدي پتروشيمي‌هاست و اين ماده ناياب شده. داروي وارداتي، يك قلم كالاست اما براي توليد يك قلم دارو، حداقل ٢٠ جزء نياز داريم و كمبود يكي از اين اجزا، توليد را غيرممكن مي‌كند.
كمبود مواد اوليه، هشداري است كه ظرف روزهاي اخير توسط بسياري از توليد‌كنندگان گروه‌هاي مختلف كالايي مطرح شده با اين مضمون كه در آينده نزديك، كمبود مواد اوليه، كارخانه‌ها را به زمين خواهد زد. آيا صنعت دارو با بحران جدي مواد اوليه و ملزومات توليد مواجه است؟
تامين ساده‌ترين ماده اوليه و ساده‌ترين ملزومات دچار مشكل شده. سازمان غذا و دارو، ارز مي‌گيرد و كمك مي‌كند كه ماده موثره با پشت سر گذاشتن دشواري‌هاي فراوان ترخيص شود و به كارخانه برسد، اما امكان توليد پوكه آمپول و شيشه شربت و جعبه بسته‌بندي وجود ندارد و بنابراين، توزيع دارو با مشكل مواجه مي‌شود.
چند روز قبل اعلام شد كه بنا بر تصميم مشترك مديرعامل سازمان تداركات پزشكي هلال‌احمر و رييس سازمان غذا و دارو، ذخيره‌سازي يك‌ساله دارو آغاز شده است در حالي كه در شرايط عادي، موجودي ٨ ماهه دارو كفايت مي‌كند. اقدام براي ذخيره يك‌ساله، يعني زنگ خطر فرا رسيدن بحران. يعني تكرار ماه‌هاي پاياني سال ١٣٩١ كه مبتلايان ايدز مي‌گفتند دارو نيست و بيماران سرطاني، يك روز درميان به داروخانه ١٣ آبان مي‌آمدند و سراغ داروهاي‌شان را مي‌گرفتند. شما دست اندركار صنعت دارو هستيد. آيا به بحران رسيده‌ايم؟
من جمله‌اي كه ارديبهشت امسال، در كميسيون بهداري مجلس و خطاب به دوستان وزارت بهداشت گفتم براي شما تكرار مي‌كنم. دارو تحريم نمي‌شود. مشكل اصلي صنعت دارو انتقال پول است.
يعني غيرممكن بودن گشايش اعتبار و پيدا كردن بانك خارجي كه حاضر به انتقال وجوه ايراني باشد.
و البته پيدا كردن خريدار خارجي كه جرات دريافت وجوه ايراني را داشته باشد. اين شرايط از اواخر سال ١٣٨٩ و همان زمان كه مي‌گفتند تحريم‌ها، كاغذ پاره‌اي بيشتر نيست، آغاز شد اما واقعيت‌ها را با مردم در ميان نگذاشتند. ارديبهشت امسال، ما به مجموعه دولت پيشنهاد داديم كه به دليل استراتژيك بودن دارو، ذخيره‌اي براي بيش از يك سال و حتي دو سال در كشور داشته باشيم. چرا؟ عدد دارو، عدد بزرگي نيست. بازار دارويي ما حداكثر ٢٠ هزار ميليارد تومان است و در كنار ساير اعداد اقتصاد كشور اصلا به چشم نمي‌آيد. اما شرايط روحي و رواني متاثر از هر تغيير در اين اعداد و بازار در كشور بسيار سنگين است. امروز كمبود دارويي كشور چندان زياد نيست.
بنا بر اعلام وزارت بهداشت، حدود ٤٠ قلم است.
- ٤٠ قلم، اما اگر با قدم‌هاي اشتباه پيش برويم، قطعا بعد از آبان ماه به شرايط بحراني مي‌رسيم. قدم اشتباه مي‌تواند اين باشد كه به مردم بگوييم دچار بحران دارويي شده‌ايم در حالي كه واقعا اينطور نيست. راهكار پيشگيري از بحران، اين است كه امروز ذخاير كافي داشته باشيم تا در آينده به مشكل برنخوريم. امروز دچار بحران نيستيم. اما اگر صاحبان داروخانه و مردم را از بحران بترسانيم با چه وضعي مواجه خواهيم شد؟ مردمي كه بايد حداكثر براي يك ماه، داروي مصرفي‌شان را تهيه كنند، حالا دنبال ذخيره ٦ ماهه خواهند بود و در آينده نزديك با حجم عظيمي از داروهاي تاريخ مصرف گذشته در خانه‌ها مواجه مي‌شويم و محاسبه كنيد حجم آسيبي كه به دليل اشتباه استراتژيك مسوولان، به بازار دارويي كشور وارد خواهد شد. از سال ١٣٩٣ تا ٣ ماه قبل، هر ماه، دو نفر از دوستان به من تلفن مي‌زدند كه داروي مورد‌نيازشان را تهيه كنم. حالا، هر روز ٥ الي ٦ تلفن مشابه دارم اما در مورد كدام داروها؟ داروهاي خارجي با مشابه توليد داخل آن هم در حالي كه سياست امروز دولت، توقف تخصيص ارز براي داروي وارداتي داراي مشابه توليد داخل است.
رييس مركز تداركات پزشكي هلال احمر خبر داده كه قرار است جلسه «ويزيت علمي» براي جامعه پزشكي برگزار شود چرا كه پزشكان ما داروي ايراني را نمي‌شناسند و به همين دليل، بار سنگين خريد داروي خارجي با نسخه‌نويسي پزشكان به دولت تحميل مي‌شود. آيا توزيع داروي ايراني، روند مناسب و عادلانه‌اي دارد كه اولا، جامعه پزشكي با كيفيت اين دارو آشنا شود و به نسخه‌نويسي آن عادت كند و ثانيا، راهي براي برون رفت از بحران بعد از آبان ماه باشد؟
چندي قبل، در يك برنامه راديويي به اين سوال پاسخ دادم. بيش از ٩٥ درصد داروي مصرفي بيماران قلبي ما، توليد داخلي است. اگر داروي ايراني، فاقدكيفيت بود، همه اين بيماران تا امروز فوت كرده بودند. اگر آنتي بيوتيك ايراني، فاقد كيفيت بود، مردم ايران از عفونت فوت كرده بودند. من نمي‌گويم كيفيت تمام داروهاي ايراني، عالي است اما قاطعانه مي‌گويم كه قاطبه داروهاي ايراني، كيفيت لازم را دارد. علت اشكال بازار دارويي ما سياست‌هاي اشتباه در قيمت‌گذاري است. وزارت بهداشت در طول ٤٠ سال گذشته، همواره به دليل محدوديت‌هاي بودجه‌اي، هزينه‌هاي دارويي را كاهش داد و در قيمت‌گذاري هم برخلاف دنيا، علاوه بر تعيين قيمت‌هاي بسيار نازل، هزينه‌هاي بازاريابي و تحقيق و توسعه را نزديك به صفر و در مواردي هم صفر كرد. اين شرايط باعث شد كه توليد‌كننده هيچگاه براي معرفي داروي توليدي خود سراغ پزشك نرود در حالي كه بازارياب داروي خارجي، به كرات اين كار را انجام مي‌دهد.
البته ارزان بودن داروي ايراني، زمينه قاچاق دارو به كشورهاي همسايه را فراهم كرده و قيمت دارو براي مصرف‌كننده، تابع سياست چند ده ساله‌اي است بر اين مبنا كه در نيمه اول سال، افزايش قيمت ممنوع است و در نيمه دوم سال، افزايش قيمت براي جبران هزينه‌هاي جاري توليد‌كنندگان مجاز است كه البته اين افزايش هيچگاه از ٣٠ درصد هم بيشتر نبوده است.
امسال فقط مجوز ٩ درصد افزايش قيمت داده‌اند و اين رقم، فاجعه است. وقتي قيمت‌گذاري دارو مناسب نباشد چه اتفاقي مي‌افتد؟ توليد‌كننده، قادر به توليد نيست چون قيمت ماده موثره دارو از قيمت تمام شده محصول گران‌تر است. و در چنين شرايطي، دارو با قيمت چند برابر گران‌تر، به صورت تك‌نسخه‌اي وارد خواهد شد.
پس در اين‌صورت، ظرفيت كارخانه توليد‌كننده هم خالي مي‌ماند مثل بسياري از كارخانه‌هاي داروسازي كه با ٣٠ يا ٤٠ درصد ظرفيت كار مي‌كنند.
البته عدد استفاده از ظرفيت توليد، كمي بالاتر و به‌طور ميانگين، ٥٠ درصد است اما بستگي به نوع دارو دارد. امروز، چند كارخانه كه از بازاريابي قوي برخوردارند چون واردات و توليد را بطور همزمان در دست دارند، به سادگي وارد بازار شده و فروش مناسبي هم دارند.
اگر توزيع داروي ايراني مناسب باشد، آيا قادر به كنترل بحران دارويي، پس از آبان ماه و حداقل تا زمان تعيين تكليف نرخ ارز و شرايط اقتصادي خواهد بود؟
ما در توزيع مشكلي نداريم، مشكل در توليد و واردات است. اگر در زنجيره تامين، با كمبود دارو مواجه شويم، وزارت بهداشت روند توزيع را مديريت خواهد كرد چنان كه كمبود داروي وارفارين در روزهاي اخير، مديريت و مشكل، برطرف شد. مشكل اصلي، آن زمان است كه عرضه از تقاضا كمتر باشد و در اين شرايط هم، واردات تك‌نسخه‌اي مشكل را برطرف مي‌كند اما سوال اصلي همخواني قيمت‌گذاري با سياست‌گذاري‌هاست و اينكه سازمان غذا و دارو با چه معياري مجوز حداكثر ٩ درصد افزايش قيمت مي‌دهد؟ قيمت‌گذاري يك كالا بايد برمبناي محاسبات ساده‌اي همچون بررسي قيمت ارز و قيمت مواد اوليه و ملزومات و همخواني ميانگين افزايش قيمت با ميانگين افزايش هزينه‌ها و تورم ايجاد شده در بازار صورت بگيرد. فكر نكنيم كه با فشار آوردن به توليد‌كننده و سياست‌گذاري اشتباه مي‌توانيم به نفع مردم كار كنيم. برعكس، با اين روش موجب توقف توليد و كمبود دارو خواهيم شد و نتيجه؟ دارو در داروخانه موجود نخواهد بود و براي جبران كمبود، داروي خارجي اما با قيمت بسيار گران‌تر وارد مي‌شود كه حتما فشار بيشتري به مردم وارد خواهد كرد.
البته واردات هم بايد ارز دريافت كند و امروز، غير از داروهاي حياتي، سهميه ارزي تخصيص نداده‌اند.
- هر دارويي دچار كمبود شود ما شاهد بروز اين مشكل در داروخانه‌ها خواهيم بود. انتقاد ما از اين است كه اتفاقا همين داروي حياتي بسيار گران وارداتي را بايد به بيمارستان‌ها و مراكز دولتي بدهيم كه بدحساب هستند چون پول ندارند و اولويت آخرشان، تسويه‌حساب خريدهاي دارويي است و بسياري اوقات هم اعتبارات دارو را در محل‌هاي ديگري هزينه مي‌كنند.
آيا در جلسات سياست‌گذاري براي دارو، فعالان صنعت دارو هم حضور دارند و آيا از نظر صاحبان صنايع هم استفاده مي‌شود؟
در مواردي، بسيار زياد و در مواردي، بسيار كم. سهم مشاركت ما هيچگاه صفر نبوده و تقريبا حضور ٧٠ درصدي در جلسات تصميم‌گيري داريم و در بسياري موارد، از نظرات فعالان صنعت هم استفاده كرده‌اند.
آيا دارو براي توزيع داريد؟
بله داريم. اما پيش از اين، ميانگين موجودي ما حدود ٣ ماه و نيم بود. از ٣ ماه قبل تا امروز، موجودي ما به حدود دو ماه كاهش پيدا كرده.
بسياري از داروهاي ايراني توزيع شده در داروخانه‌هاي عمومي هم ممكن است در فهرست داروهاي حياتي باشند. موجودي اين داروها چقدر است؟
دو ماه، سه ماه، و حتي كمتر.
نباید ورود برخی داروها که به اصطلاح مشابه داخلی دارند ممنوع شود. به عنوان مثال دارو های بیماری ام.اس. در پیشرفته ترین کشورهای جهان هم، همگی از یک برند و محصول کشور دیگر استفاده میکنند و اقدام به تولید داخلی نمیکنند. متاسفانه متوجه نیستند که داروی ایرانی نمیتوانند بهانه خوبی برای عدم واردات باشد