در آستانه چهلمین روز درگذشت معدنچیان زمستان یورت کمیسیون صنایع و معادن که تیم ویژه‌ای را برای بررسی علت حادثه تشکیل داده بود، گزارش خود را ارائه داد و نبود تهویه مناسب در معدن و جرقه باتری را که به لوکوموتیو متصل بوده و وجود آن در معدن ممنوع بوده است، علت حادثه معدن و کشته‌شدن معدنچیان عنوان کرد. این در حالی است که سرپرست ایمنی شرکت سامان سوادکوه که در محل حادثه بوده و امدادگری می‌کرده، می‌گوید در همان روزهای اول مطمئن شدند کسی در معدن زنده نیست و همه مرده‌اند.
به گزارش شرق، در گزارش کمیسیون صنایع و معادن که سه روز پیش منتشر شد، آمده است:
معدن زمستان یورت متشکل از سه تونل T١، T٢ و T٣ است که محل وقوع حادثه، تونل شماره T١ معدن است. تونل شماره T١ معدن از نظر فنی، تونلی افقی با طراحی پیشرو بوده (در بیشتر معادن زغال ابتدا تونل را تا انتها تجهیز کرده و سپس استخراج از معدن را شروع می‌کنند؛ ولی در برخی از معادن با توجه به توپوگرافی محل، می‌توان معدن را به شکل پیشرو کار کرد) و تا روز حادثه تا عمق هزارو ١٧٠ متر پیشروی داشته و سه کارگاه استخراج در تونل تجهیز شده بود. نخستین کارگاه در عمق ۳۰۰ تا ۴۰۰متری دهانه تونل واقع شده که نخستین لایه‌های زغال نیز در همین عمق استخراج شده است. کارگاه دوم در عمق حدود ۸۰۰ تا ۹۰۰متری و کارگاه سوم در عمق حدودی هزارو صد‌متری و با فاصله حدود ۸۰ تا صد‌متری سینه کار اصلی قرار داشته است. حادثه در نزدیک کارگاه سوم و با فاصله حدود ۹۰متری سینه‌کار اصلی، قبل از ساعت ۱۲ ظهر روز چهارشنبه مورخ ١٣ /۲/ ١٣٩٦ در عمق هزارو ٨٠متری تونل اتفاق افتاده است. به عللی که تاکنون به صورت دقیق مشخص نشده است، در محل سینه‌کار، لوکوموتیو حامل زغال‌سنگ خاموش می‌شود که این موضوع بنا بر اظهارات، به مسئول فنی معدن اطلاع داده می‌شود. در این زمان تعمیرکار یا مسئول ایمنی معدن برای راه‌اندازی مجدد احتمالا دو باتری کمکی را به وسیله یک لوکوموتیو دیگر به منظور راه‌اندازی مجدد بدون اجازه مسئول فنی به داخل تونل می‌برد که پس از این امر صدای انفجاری در معدن به گوش می‌رسد. انفجار شدید موجب ریزش در سه نقطه معدن می‌شود.
براساس داده‌ها و یافته‌های موجود، طول تونل محل حادثه هزارو ١٧٠ متر است و جریان تهویه طبیعی از طریق دو دویل (حفاری شیب‌دار به سمت بالا در درون معدن به منظور ایجاد جریان هوا و دیگر کاربردها) بوده است. دویل‌ها شامل دویل یک در فاصله ۴۰۰متری که به تونل بالایی (T١A) و از تونل بالایی به سطح زمین متصل است و دویل دو که در فاصله هزار‌متری و به تونل پایینی (T١) متصل است. جریان اصلی هوا در بیشتر مواقع از تونل پایین (T٢) شروع شده و از تونل (T١) خارج می‌شود؛ ولی در فصول مختلف سال این جریان می‌تواند مختل یا عوض شود. ریزش در فاصله ۲۰متری دویل دو (K٣) و به فاصله ۹۰متری سینه‌کار اصلی و در سه نقطه در مجموع به طول ۳۵ تا ۴۰ متر بود. در هنگام وقوع حادثه، دو دستگاه لوکوموتیو به همراه واگن داخل تونل بوده که لوکوموتیو (۱) انتهای تونل خراب می‌شود و باتری از بیرون (احتمالا به وسیله لوکوموتیو (۲) برای استارت مجدد آن به داخل تونل حمل می‌شود. انفجار و ریزش در محل لوکوموتیو دوم است که در نتیجه آن زیر آوار مدفون می‌شود.
بررسی‌های اولیه نشان می‌دهد به محض انفجار، دیگر کارگران برای کمک به سمت محل ریزش حرکت می‌کنند که به دلیل بالا‌بودن غلظت گاز منوکسیدکربن و متان (حدود دو ساعت پس از وقوع حادثه میزان گاز منوکسیدکربن ppm ۷۵۰ و میزان گاز متان چهار درصد گزارش شده است) تعدادی از کارگران جان خود را از دست می‌دهند؛ سپس اکیپی متشکل از ۶۸ نفر به سمت حادثه حرکت می‌کنند که همگی دچار مسمومیت شده و ۶۸ نفر از عزیزان به دلیل نداشتن تجهیزات ایمنی (حتی اولیه) دچار مسمومیت می‌شوند که براساس اطلاعات دریافتی به جز سه نفر از افراد مسموم همگی ترخیص می‌شوند. پس از این مرحله گروه‌های نجات و بازنشستگان مجرب در حوزه معادن زغال به معدن اعزام می‌شوند که بعد از تحویل‌گرفتن مدیریت حادثه، هیچ مورد گازگرفتگی برای هیچ‌کس به وجود نیامده است.
در ادامه این گزارش آمده است، با توجه به اینکه تا زمان بازگشایی تونل و تعریض دویل K٣ (که در آینده نزدیک انجام خواهد شد) امکان اظهارنظر قطعی میسور نیست؛ ولی علل حادثه براساس گزارش اولیه کمیته حقیقت‌یاب و بررسی‌های هیئت اعزامی، به شرح ذیل است: کافی‌نبودن تهویه طبیعی موجود، با توجه به تغییر فصل یا ریزش احتمالی در دویل انتهایی رابط تونل دو به یک، تجمع احتمالی گاز در منطقه انفجار به دلیل کافی‌نبودن تهویه، حبس گاز در فضای تخریبی به‌جامانده ناشی از استخراج در محل انفجار و همچنین وجود گرد زغال است که در محیط عمده معادن زغال وجود دارد.
منبع جرقه احتمالا باتری حمل‌شده به داخل تونل است که برخلاف مقررات برای روشن‌کردن لوکوموتیو از‌کار‌افتاده در نزدیک انتهای تونل استفاده شده است؛ درعین‌حال دیگر منابع تولید جرقه به‌ویژه لوکوموتیو مدفون زیر آوار قابل بررسی است. لازم است به مجرد اتمام آواربرداری و بازشدن تونل اصلی و عریض‌کردن مقطع دویل، گروه کارشناسی ضمن بازدید مجدد میدانی از معدن، نظریه نهایی برای اقدامات بعدی را اعلام کند. با توجه به مجموع بررسی‌ها، عامل اصلی حادثه انفجار ناشی از گاز جمع‌شده در مقطعی از تونل بوده است. شایان ذکر است تا زمان تهیه گزارش منشأ قطعی ایجاد جرقه شناسایی نشده است.
این گزارش درباره نحوه جان‌باختن کارگران گفته است: از افراد فوت‌شده داخل تونل، ۶ نفر در فاصله ۷۰۰متری دهانه تونل، پنج نفر کمی جلوتر (که بر اثر گازگرفتگی فوت شده‌اند)، ۱۰ نفر در جلو ریزش (بر اثر موج انفجار)، دو نفر در زیر آوار ریزش، یک نفر در پشت آوار به سمت دویل، ۱۲ نفر بین دویل هوا و سینه کار و هفت نفر در داخل کارگاه استخراج (بر اثر گاز Co) جان خود را از دست داده‌اند. با عنایت به گزارش سال ۱۳۹۳ «برنامه بازرسی فعالیت‌های معدنی کشور» در مورخ ٣٠/۶/١٣٩٣ مبنی بر نبود طرح تهویه و شبکه تهویه اصلی و احتمال تجمع گاز در افق ۴۳۲+ و رفع‌نشدن عیب از سوی کارفرما و گزارش سال ۱۳۹۴ شرکت مهندسی مشاور کاوشگران (موضوع قرارداد بازرسی از معادن استان گلستان) مبنی بر وجود مشکل تهویه در معدن یک و سه، موضوع مشکلات در نامه شماره ۶۸۱۶ مورخ ٢٠/۰۲/١٣٩٥ از طرف سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان به شرکت صنعتی و معدنی شمال‌شرق شاهرود ابلاغ می‌شود که سامانه تهویه تونل شماره سه مناسب نبوده و مواردی از نامطلوب‌بودن هوای معدن در این تونل در دفاتر مربوط ثبت شده است. متعاقب رفع‌نشدن مشکلات تهویه، سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان در نامه شماره ۲۴۱۲ مورخ ٢٨/١/١٣٩٦، گزارش شرکت مهندسین مشاور کان ایران در سال ۱۳۹۵ مبنی بر وجود مشکل در تهویه تونل شماره ۱ و ۳ را به شرکت صنعتی و معدنی شمال شرق دوباره ابلاغ می‌کند و پیشنهاد تهیه نقشه تهویه مناسب و اجرای آن در مجموعه تونل‌های زمستان یورت غربی را ارائه می‌کند که تاکنون اقدامی در این‌باره نشده است. نکته عجیب و قابل‌تأمل این است که در گزارش بازدید نظارتی مورخ ١٧/۳/٩٥ سازمان صنعت، معدن و تجارت از این معدن، سرعت هوا و میزان گازهای خطرناک در تونل‌ها مناسب گزارش شده است. همچنین در گزارش ارزیابی ایمنی معادن مورخ ٣٠/۹/٩٥ شرکت مهندسی و مشاوره‌ای پارس اولنگ نیز، به این معدن در بخش استانداردهای تهویه نمره ١٧,٥ از ۳۰ داده است که با توجه به بالاتربودن از عدد میانگین، معدن تعطیل نشده است. این گزارش‌ها در تناقض با گزارش‌های ارائه شده است. بررسی تجهیزات فنی معدن: با توجه به اینکه براساس استانداردهای روز دنیا در معادن زغال‌سنگ باید مجهز به سامانه مانیتورینگ، سامانه تهویه، سامانه‌های خودنجات و سامانه‌های گازسنج و دیگر لوازم ایمنی باشند، بررسی معدن یورت از این نظر باید مورد توجه جدی قرار گیرد. سیستم تهویه: براساس مشاهدات میدانی، معدن سامانه تهویه مکانیزه نداشته و تهویه معدن به صورت طبیعی بوده است. دستگاه خودنجات: براساس مشاهدات میدانی، تعداد دستگاه خودنجات‌های موجود در معدن نامعلوم است. گازسنج: گازسنج‌های موجود در معدن به دو نوع گازسنج قدیمی روسی و گازسنج جدید (که به تازگی از سوی وزارت صنعت، معدن و تجارت خریداری شده و به معادن تحویل داده شده است) تقسیم‌بندی می‌شدند که گازسنج‌های قدیمی در معدن وجود داشته (ولی اطلاعات دقیقی از تعداد و استاندارد بودن آنها به‌دست نیامد) و دو عدد گازسنج‌های جدید که توانایی سنجش چهار نوع گاز به طور همزمان را دارند، در معدن موجود و در تاریخ ١٢/۱۱/٩٥ کالیبره شده و سالم بوده‌اند. سامانه امداد و نجات: با توجه به مشاهدات میدانی، هواساز موجود در معدن که در دهانه تونل نصب شده بود، همچنین bobcat (لودر ویژه تونل)، در معدن موجود نبوده و پس از حادثه به محل آورده شده است. مشکلات کارگران معدن: بنا به اظهارات کارگران معدن حاضر در صحنه، مهم‌ترین مشکلات کارگران شاغل در معدن، حقوق معوق برخی از کارگران (حداکثر سه ماه معوق)، میزان و نوع بیمه تأمین اجتماعی کارگران و درنظرنگرفتن مشاغل سخت و زیان‌آور برای تمامی کارگران معدن بوده است. با توجه به اسناد دریافتی از شرکت، موردی در ارتباط با سنخیت‌نداشتن نوع بیمه و نوع کار (حداقل از سال ۱۳۹۴) مشاهده نشد. اگرچه در ارتباط با سال‌های گذشته، باید با ارائه مستندات از طرف کارفرما و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بررسی و گزارش مجزا تهیه شود که متأسفانه با وجود مکاتبه با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات لازم تا زمان جمع‌بندی گزارش به این کمیسیون ارسال نشده است. در ارتباط با در نظر نگرفتن بیمه مشاغل سخت و زیان‌آور با توجه به اظهارات و آیین‌نامه‌های سازمان تأمین اجتماعی به نظر می‌رسد فقط برای تعدادی از کارگران مشغول در معدن که در سینه کار باشند، بیمه مشاغل سخت و زیان‌آور در نظر گرفته شده و بقیه افراد بیمه عادی دارند.
کمیل ترقی مسئول ایمنی معادن کارمزد و سرپرست ایمنی شرکت سامان سوادکوه، درباره این گزارش به خبرنگار ما گفت: حادثه حدود ظهر چهارشنبه اتفاق افتاد وقتی خبر انفجار رسید ما به آنجا رفتيم و از غروب روز حادثه در محل حاضر بوديم و سه روز هم در آنجا کمک کردیم اما در پایان روز سوم وقتی مطمئن شدیم کسی در معدن زنده نیست واحد ما به درخواست من ترخیص شد و عصر شنبه به محل کار خود بازگشتیم. پس از ترخیص و رفتن ما آمار و اخبار ضدونقیضی شنیدم که به فاصله ٢٤ ساعت بعد از ما تیم‌های امداد و نجات دیگر را هم ترخیص کردند این مسئله کمی شک‌برانگیز بود سابقه نداشت تا قبل از پایان عملیات همه واحد‌های ایمنی ترخیص شوند.
اصل ماجرا را نمی‌دانم و بخشی از دانسته‌ها هم در حد شنیده‌ها و شایعات است که صحت و سقم آن قابل تأیید نیست. اما چیزی که می‌دانم این است که نباید همه واحد‌ها را ترخیص می‌کردند و باید تعدادی از آنها را نگه می‌داشتند البته درباره دلایل و چرایی آن هم چیزی نمی‌دانم واحد ما به درخواست من ترخیص شد؛ چون من تجهیزات و نیرو‌ها را برای عملیات امداد به معدن زمستان یورت برده بودم، در معدن یورت ٤٠ نفر مشغول کار بودند، ولی در معدن ما هزارو ٤٠٠ نفر مشغول بودند و اگر اتفاقی می‌افتاد فاجعه بزرگ‌تری رخ می‌داد. ما به درخواست خودمان آمدیم و به درخواست خودمان هم رفتیم. ما با هدف کمک و زنده بیرون آوردن افراد آمدیم؛ اما وقتی احتمال اینکه کسی زنده بیرون بیاید به صفر رسید و کار را به مرحله‌ای رساندیم که ادامه آن کار یدی و آواربرداری بود که کارگران ساده هم می‌توانستند آن را پیش ببرند آنجا را ترک کردیم، البته در ساعات اولیه حضور ما ٢١ نفر اولیه بیرون آمدند. در ادامه کار حضور همه تیم‌های امداد و نجات ضرورت نداشت، اما اینکه همه تیم‌ها ترخیص شوند عجیب بود. او ادامه داد اصل ماجرا همانی بود که گفته می‌شود، به خاطر تجمع گاز معدن منفجر شد و ظاهرا مسئول ایمنی هم موضوع را تشخیص داده است و به لوکوموتیوران گفته است آن را به بیرون معدن منتقل کند، اما متأسفانه استادکارهای ما وقتی سابقه‌شان از یک مقدار بیشتر می‌شود کسی نمی‌تواند جلوی آنها را بگیرد و فکر می‌کنند کسی به اندازه آنها نمی‌فهمد. تجمع گاز متان و گاز منواکسیدکربن در معدن وجود داشته و بر اثر ترکیب آنها ماده قابل اشتعال بسیار قوی‌ای حاصل می‌شود و با یک جرقه کوچک منفجر می‌شود و اکسیژن هم که در هوا وجود دارد و در واقع مثلث آتش فراهم است. در آنجا گاز رقیقی وجود داشت که انفجار آن باعث موجی از تخریب شد.
