ابلاغ تعرفه های درمانی بخش دولتی

هیات وزیران با هدف ساماندهی و تنظیم تعرفه های درمانی در بخش دولتی، تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی این بخش را ابلاغ کرد.

به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دولت، هیات وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و تایید شورایعالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1393 را تعیین کرد.



** ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی

بر این اساس، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی و PHD پروانه دار 80 هزار ریال، پزشکان و دندانپزشکان متخصص و MD-PhD به مبلغ 100 هزار ریال، پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و روانپزشکان 120 هزار ریال، پزشکان فوق تخصص روانپزشک 144 هزار ریال، کارشناس ارشد پروانه دار 68 هزار ریال و کارشناس پروانه دار56 هزار ریال تعیین شد.

همچنین بر اساس این مصوبه، سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنها به ترتیب معادل 1.6 برابر 1.45 و 1.35 برابر نسبت به سهم آن ها از موارد تعیین شده در بند فوق تعیین می شود که ویزیت متخصص برای استادیار شامل سهم سازمان 95 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 125 هزار ریال، ویزیت متخصص برای دانشیار شامل سهم سازمان 102 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 132 هزار ریال، ویزیت متخصص برای استاد شامل؛ سهم سازمان 112 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 142 هزار ریال خواهد بود.

همچنین ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استادیار شامل سهم سازمان 113 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 149 هزار ریال، ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان 122 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 158 هزار ریال و ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استاد شامل؛ سهم سازمان 134 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 170 هزار ریال تعیین شد.

در بخش فوق تخصص روانپزشکی نیز برای استادیار شامل سهم سازمان 136 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 179 هزار ریال، ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان 146 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 189 هزار ریال و ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای استاد شامل سهم سازمان 161 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 204 هزار ریال تعیین شده است.

سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30 درصد) تعرفه های مصوب در جزء (الف) است.

اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.

همچنین ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت هستند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه کردن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.



** ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس این مصوبه، ضریب تعرفه دانپزشکی 3900 ریال و تا پایان خرداد سال 93، ضریب کای جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش دولتی مطابق ضرایب کای تعرفه های مصوب سال 1392 ملاک عمل ارایه دهندگان خدماتی درمانی قرار می گیرد و رشد ضرایب مذکور، موکول به بازنگری کتاب ارزش نسبی می شود.

به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1393، سی درصد(30%) به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد.

بر این اساس، به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1393، بیست و چهار درصد (24%) به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی چهل و پنج درصد (45%) رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR) چهل درصد (40%)، اسکن ایزوتوپ ده درصد (10%)، رادیوتراپی ده درصد (10%)، سی تی اسکن ده درصد (10%) و MRI ده درصد(10%) نسبت به سال گذشته باشد.

در این مصوبه همچنین سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در جدولی مشخص شده است.



** سهم سازمانهای بیمه گر در خرید خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس مصوبه دولت، پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود و تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

همچنین داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.



** تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال 1393

بر اساس این مصوبه، تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان، معادل پنج هزار و سیصد (5300) ریال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (6400)ریال در ساعات شب و ایام تعطیل تعیین می شود.

همچنین تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه(OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می گردد، پانزده درصد (15%) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف چهار هزار و یکصد (4100) ریال تعیین می شود.

دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا سه رقم گرد کند.



** فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی سال 93

بر اساس این مصوبه، فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 93، در بخش بستری قسمت دولتی معادل 10 درصد و در بخش سرپایی دولتی معادل 30 درصد تعیین می شود.

نرخ حق بیمه درمان شاغلان و بازنشستگان در سال 1393

بر این اساس، نرخ حق بیمه درمان در سال 1393 مطابق با مفاد بند (د) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه برای صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشگری؛ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1393 معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دوبرابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار تعیین می شود.

بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین 1.7 درصد حقوق، دستگاه اجرایی معادل سهمیه بیمه شده و مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح تعیین می شود.

بر این اساس، حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین 1.7 درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار است.

همچنین در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشگری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود.

بر اساس این مصوبه، مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده 30 قانون برنامه پنجم توسعه می توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را صندوق مذکور بیمه درمان کنند.

حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد آن توسط دولت تامین می شود.

بر اساس این مصوبه، در مواردی که بیمه شده اصلی، مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور نمی باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان امکان پذیر است.



**حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی

همچنین حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی، اخذ می شود. نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1393 برای سایر گروه ها (صندوقهای بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا و نظام پزشکی) برابر دویست و پانزده هزار(215000) ریال تعیین می شود که سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50 % ) سرانه مصوب است.

بر اساس این مصوبه، در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387، میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و یا راساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی، معادل پانزده درصد است.

همچنین حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله است.

بر اساس این مصوبه، برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (بر اساس تقسیمات کشوری) از صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر خارج و به صندوق بیمه ایرانیان ملحق می شوند. سازمان بیمه سلامت ایران باید پانزده درصد سرانه را برای بیمه ایرانیان دریافت نماید. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق این نهاد بیمه می شوند.

همچنین صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1393 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می شود.



**حق بیمه افراد تبعی درجه 2 و 3

بر اساس این مصوبه، حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر و حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها ) معادل (2.9) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می شود.

همچنین شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال است.

ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلا مانع است.

یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می شود.

پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاد بند(د) ماده(28) قانون برنامه پنجم توسعه است.

بر این اساس، پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

تعرفه های بخش دولتی از ابتدای اردیبهشت 1393 برای بخش غیردولتی نیز لازم الاجرا است.

این تصویب نامه از ابتدای اردیبهشت 1393 لازم الاجرا است و ارزش ریالی ضرایب جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی پس از تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیئت وزیران ابلاغ و لازم الاجرا خواهد بود.

این مصوبه مورخ 30/2/1393از سوی اسحاق جهانگیری؛ معاون اول رئیس جمهور برای اجرا ابلاغ شده است.