خلبان مقصر با دستور وزیر بازنشسته شد

به گزارش تابناک به نقل از تسنیم: گزارش دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری به شرح زیر است؛

« در پی وقوع سانحه مورخ 98/11/7 هواپیمای MD83 شرکت هواپیمایی کاسپین به هنگام فرود در فرودگاه بندر ماهشهر، اقدامات لازم جهت بررسی سانحه برابر با آئین نامه بررسی سوانح و حوادث هوائی مصوب هیئت محترم دولت انجام شده و براساس الزام ضمیمه شماره 19 پیمان شیکاگو ، بدینوسیله خلاصه ای از گزارش سانحه به زبان فارسی و همچنین گزارش نهایی بررسی سانحه به زبان انگلیسی جهت اهداف پیشگیرانه و ارتقای ایمنی پروازها بطور عمومی در تارنمای سازمان منتشر شود.

شرح مختصر سانحه:

پرواز برنامه ریزی تجاری شماره 0190 مورخ 98/11/7 شرکت هواپیمایی کاسپین با هواپیمای بوئینگ MD83 به علامت ثبت EP-CPZ ، در ساعت 06:35 به وقت محلی از تهران به فرودگاه ماهشهر برنامه ریزی شده بود. پس از انجام هماهنگی های پرواز ، این هواپیما با 190 مسافر و 1 خدمه پروازی در ساعت 06:42 دقیقه به وقت محلی از باند 29 چپ فرودگاه مهرآباد به پرواز درآمده و پس از حدود 50دقیقه پرواز و اوج گری تا ارتفاع 90 هزار پایی ، آماده فرود در باند 19 فرودگاه ماهشهر می شود.

در این زمان هدایت پرواز به عهده خلبان بوده و پس از فرود در ساعت 07:36 به وقت محلی هواپیما از انتهای باند خارج شده و پس از برخورد با فنس حفاظتی از محیط فرودگاه خارج و در ابتدای بلوار اصلی ماهشهر به بندر امام خمینی(ره) در فاصله حدود 166 متری باند متوقف شده است.

تمامی 166 سرنشین هواپیما در سلامت کامل از هواپیما تخلیه شده و با اعلام وقوع سانحه از سوی واحد برج فرودگاه، تیم های امدادی در اسرع وقت در محل حادثه حضور یافته و اقدامات مقتضی صورت پذیرفته است. فقط به دو نفرسرنشین آسیب اندکی وارد شده که نیازمند به اقدامات پزشکی خاصی نبوده اند.

یافته های سانحه:

پس از انجام تحقیقات متعدد و تحلیل اطلاعات بدست آمده و بازخوانی دستگاههای ثبت وضبط اطلاعات پروازی هواپیما در تهران ، یافته های ذیل در نتیجه گیری سانحه مشاهده شده که در انتها منجر به خطای خلبان پرواز مبنی بر فرود نامناسب در باند فرودگاه شده است:

*تغییر در برنامه پروازی خدمه پروازی توسط شرکت کاسپین در آخرین ساعات قبل از Pick Up به وجود آمده و اطلاع رسانی غیرموثر در خصوص تغییرات اعمال شده در برنامه پروازی و تغییر مقصد در انتها موجب تاخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی توجیه کافی قبل از پرواز نداشته اند.

*پذیرش مخاطره در خصوص حمل سوخت بیشتر توسط خلبان و دیسپچر بر خلاف سیاست شرکت انجام پذیرفته که خود باعث زیاد شدن سرعت لازم برای فرود شده است.

*سامانه پایش اطلاعات پروازهای شرکت هواپیمایی کاسپین FDM موفق به شناسایی رفتار مخاطره آمیز خلبان در خلال پروازها نگردیده است.

*توافق نامه بین مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز در خصوص پروازهای ورودی به فرودگاه ماهشهر اجرا نشده و علاوه بر خبردار نشدن فرودگاه اهواز از پرواز فوق ، کنترلر مرکز کنترل فضای کشور ، پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده(حداقل مسیر) تحویل فرودگاه ماهشهر داده است. مدیریت ضعیف ترافیک هوایی توسط کنترلر رادار مرکز کنترل پرواز مشهود است.

*پس از رسیدن پرواز به نزدیکی فرودگاه ، خلبان طرح ورودی پیشنهادی برای باند 31 از طریق GODMO 1E را نپذیرفته و تصمیم برای فرود در باند 13 از طریق GODMO 1F گرفته که همزمانی شرایط باد پشت (Tailwind) برای هواپیما ، سرعت ملزوم اضافی باتوجه به وزن آن و ارتفاع زیاد باعث گردیده تا سرعت فرود از مقدار تعیین شده 190 نات به 101 نات افزایش یافته که باعث از دست رفتن دو سوم طول باند می گردد.

*ضعف مدیریت کابین خلبانان( CRM ) و رعایت نشدن رویه عملیاتی هواپیما SOP در مرحله آخر پرواز باعث شده که انصراف از فرود انجام نشده و در انتها عملیات فرود نامتعارف با چرخ جلو بر روی باند انجام شود که در انتها بدلیل کم آوردن طول باند ، هواپیما دچار سانحه شده است.

*محصور بودن فرودگاه ما بین یک جاده و خطوط انتقال برق صنایع پتروشیمی باعث رعایت نشدن مفاد

*نامه دولت درخصوص احداث، توسعه، بهره برداری و مدیریت فرودگاه های غیرنظامی شده است.

باتوجه به اینکه وجود عامل انسانی خطای خلبان مبنی بر تصمیم گیری های مخاطره آمیز برای فرود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر بعنوان علت اصلی وقوع سانحه شناخته شده است ، با توجه به رهنمون مقام عالی وزارت راه و شهرسازی به منظور انجام اقدمات پیشگیرانه ، شرکت هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان با سن 64 سال به اتمام رسانده و آموزش‌های لازم را جهت بازگشت کمک خلبان به فعالیت پروازی مجدد انجام نمود.

امید است تا با انجام پیشنهادات ایمنی مندرج در انتهای گزارش بررسی سانحه توسط نهادهای ذیربط ، از وقوع سوانح و حوادث مشابه پیشگیری گردد.»