بیمه شدن رایگان ۱۲ میلیون نفر و تامین اعتبار / برای «پیشگیری» در حوزه بیمه درمانی برنامه داریم/ غربالگری برخی بیماری‌ها در دستور کارمان قرار دارد/ از دلایل کمبود دارو افزایش تعداد داروخانه‌هاست/ پوشش بیمه‌ای زالو درمانی هنوز نهایی و ابلاغ نشده

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: بیش از ۳۳ میلیون تن در کشور بدون پرداخت حق بیمه و توسط دولت بیمه شده و خدمات درمانی آن‌ها در حوزه بستری و سرپایی در بخش دولتی رایگان شده که این نشان دهنده توجه ویژه دولت سیزدهم به قشرهای کم درآمد است.

به گزارش «تابناک»؛ محمد مهدی ناصحی در نشست خبری‌ که به مناسب روز خبرنگار و هفته دولت برگزار شد، در پاسخ به سوالی در خصوص وضعیت تهیه و تدوین راهنماهای بالینی گفت: متولی تدوین و ابلاغ راهنما‌های بالینی، معاونت درمان وزارت بهداشت است. چند بار تلاش کردیم جدی وارد شویم که بخشی از این کار به سازمان بیمه سلامت سپرده شود، اما به نتیجه نرسید. نزدیک به هزار و ۲۵۰ راهنمای بالینی در این سال‌ها تدوین شده و در حال حاضر نیز معاونت درمان شتابی در این زمینه پیدا کرده و با همه بورد‌های تخصصی مکاتبه کرده تا راهنما‌های بالینی مربوطه در حوزه فعالیت خود را بنویسند تا تدوین شده و کار کارشناسی انجام شود. از این تعداد، حدود ۶۰۰ مورد که قابلیت اجرا داشته در سامانه‌های ما وارد شده است.

وی در پاسخ به ایران پزشک درباره پوشش بیمه سلامت برای اتباع خارجی و به خصوص افغان‌ها گفت: افرادی که قانونی در کشور زندگی می‌کنند و اگر بیمار خاص باشند، به کمک کمیساریای عالی و دولت، نزدیک به ۱۴۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و از خدمات رایگان استفاده کرده و شامل دهک بندی نمی‌شوند؛ بنابراین، پیش نیاز بیمه شدن اتباع، ورود قانونی به کشور و مجوز اقامت است. برای کسانی که غیرقانونی در کشور زندگی می‌کنند، هنوز تصمیمی توسط وزارت کشور گرفته نشده که به ما اعلام کنند. درصدی اعتبار در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته تا اگر مراجعه‌ای به بیمارستان‌ها شد، هزینه آن‌ها پرداخت شود، ولی هنوز سازوکار بیمه‌ای در این زمینه تعریف نشده است.

توسعه بیمه رایگان از سه به پنج دهک

ناصحی در ادامه در خصوص توسعه شمول بیمه رایگان گفت: توجه سازمان بیمه سلامت در زمینه درمان، بر محور عدالت بوده است. سه دهک پایین جامعه و بعد پنج دهک که بیش از ۱۲ میلیون نفر را شامل می‌شود و بیش از ۲۰ میلیون نفر نیز در روستا‌ها زندگی می‌کنند که بیمه شدگان رایگان سازمان بیمه سلامت را تشکیل می‌دهند. بنابراین سازمان بیمه سلامت از بیمه رایگان برای سه دهک در سال ۱۴۰۲ به پوشش بیمه رایگان برای پنج دهک رسیده است.

وی در ادامه درباره وضعیت پرداختی ها در این سازمان گفت: اقداماتی که در دو سال اخیر در سازمان بیمه سلامت رخ داده با گذشته متفاوت بود. در دو سال اخیر تلاش کردیم پرداختی‌ها به موسسات طرف قرارداد منظم باشد و ادعا می‌کنیم پرداختی‌های سازمان بیمه سلامت به روز شده است. در حوزه خدمات الکترونیک تا پایان تیر ماه، در زمینه پزشک خانواده روستایی نیز تا پایان تیر ماه، در بخش خصوصی و داروخانه‌ها با یک ماه فاصله و در بخش بیمارستانی نیز با حدود یک ماه تاخیر پرداخت شده است. تلاش ما این است که با وجود کمبود منابع، اگر نقصی هست، جبران کنیم.

فقط دنبال درمان نیستیم و برای «پیشگیری» هم برنامه داریم

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره اهمیت «پیشگیری» در حوزه بیمه درمان گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش کرده به پیشگیری و نظام ارجاع توجه کند. سال گذشته نظام ارجاع را راه اندازی کردیم. در حال حاضر ۴ میلیون جمعیت با ۳ هزار و ۷۵۰ پزشک مرتبط شده و در حال دریافت خدمات هستند. در این راستا معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت راه اندازی شد. زیرا نگاه ما این است که بیمه‌ها فقط نباید کار درمانی انجام داده و مطالبات بیمارستان‌ها را پرداخت کنند، بلکه بیمه‌ها باید سهم خود را در راستای ارتقای سلامت و پیشگیری ایفا کنند و در نتیجه معاونت پیشگیری را در سازمان بیمه سلامت تاسیس کردیم.

وی افزود: در برنامه هفتم توسعه پیشنهاد کردیم بخشی از اعتبارات در حوزه پیشگیری وارد شود تا یک فرد که به طور مثال زمینه دیابت یا فشار خون دارد به موقع شناسایی شده و دیرتر به ناتوانی و در نتیجه هزینه‌های هنگفت برسد که معمولا در بیمار دیابتی مشاهده می‌شود. البته مشوق‌هایی نیز تعیین شده تا اگر افراد بتوانند از خود مراقبتی استفاده کنند، مشمول این مشوق‌ها شوند.

ناصحی ادامه داد: امیدواریم با تغییر شیوه زندگی مردم، به کاهش هزینه‌های افراد به علت بیماری کمک کنیم. حتی غربالگری که برای سرطان‌ها انجام می‌شود را نیز در قالب تفاهم نامه‌ای با معاونت علمی ریاست جمهوری و معاونت درمان وزارت بهداشت انجام خواهیم داد تا این بیماری‌ها مانند سرطان ریه را به سرعت شناسایی کرده و پیشگیری کنیم. با صرفه جویی انجام شده به وسیله پیشگیری، می‌توان برای سایر بیماری‌ها نیز هزینه کرد.

پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در زمینه توانبخشی تاکنون بیمه‌ها وارد نشده بودند که در دو سال اخیر به این موضوع توجه کردیم. نزدیک به ۱۵ میلیارد تومان برای کار درمانی و توانبخشی و بیش از ۶ میلیارد تومان برای فیزیوتراپی هزینه کردیم. در گذشته در کل سال این مبلغ به ۲۰۰ میلیون تومان نیز نمی‌رسید.

وی افزود: برای همه افرادی که در سامانه ما به عنوان افراد دارای معلولیت نشان دار شده‌اند در سال ۱۴۰۱ بیش از هزار و ۳۵۰ میلیارد تومان هزینه شده است. همچنین در گذشته نگاه حمایتی بیمه‌ای به افراد اوتیسم بسیار ضعیف بود و در این دوره تلاش کردیم از افراد اوتیسم حمایت کنیم.

اجرای پرونده الکترونیک به بیمه سلامت سپرده شود

ناصحی در خصوص آخرین وضعیت پرونده الکترونیکی شدن خدمات بیمه سلامت گفت: در خدمات الکترونیک سلامت، بیمه سلامت برای اجرای طرحی که ۱۸ سال روی زمین مانده بود، پیشگام شد و با وجود مشکلاتی که وجود داشت، طرح نسخه الکترونیک کامل اجرا شد. فواید اجرای نسخه الکترونیک برای نظام برنامه ریزی و بودجه ریزی کشور بسیار است.

وی ادامه داد: اگر پرونده الکترونیک سلامت کامل در اختیار بیمه سلامت بود، مطمئن باشید تا پایان سال گذشته اجزای آن را تکمیل می‌کردیم. باید تمام حوزه‌های بیمه‌ای و قسمت‌های مختلف نظام سلامت در کنار ما باشند تا این کار را انجام بدهیم. این قول را می‌دهیم که اگر تشکیل پرونده الکترونیک کامل به بیمه سلامت سپرده شود، کامل آن را اجرایی می‌کنیم.

هزینه ۳ هزار و ۱۰۰ میلیارد تومانی برای بیماران خاص و صعب العلاج

مدیرعامل بیمه سلامت در پاسخ به سوالی در خصوص صندوق بیماران صعب العلاج گفت: تاکنون ۱۰۷ بیماری در فهرست بیماری‌های خاص و صعب العلاج قرار دارند و ۵۱ بیماری در سامانه‌ها ثبت شده‌اند که شامل بیش از ۹۰ درصد بیماران می‌شوند. سال گذشته ۳ هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان هزینه برای بیماران خاص و صعب العلاج و نادر انجام شده است.

وی ادامه داد: همچنین تعداد زیادی از دارو‌ها را در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج وارد کردیم؛ بنابراین بیمه و صندوق بیماران خاص و صعب العلاج منجر به کاهش پرداختی از جیب این بیماران شده است. نزدیک به ۱۵ دارو در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفت که به شدت منجر به کاهش هزینه‌های این بیماران شده است.

بیماران خاص چطور نشان دار می‌شوند؟

ناصحی درباره روند نشان دار شدن بیماران خاص گفت: بخشی از سامانه‌های بیمه سلامت و معاونت درمان به هم متصل هستند. بیش از یک میلیون در حال حاضر در سامانه‌ها برای بیماری خاص و مزمن نشان دار شده‌اند. به خصوص درباره بیماری هپاتیت سی هم مدت‌هاست که هزینه‌های این بیماران پرداخت می‌شود.

وی افزود: نشان دار شدن بیماران چند مسیر دارد. اول متخصصی که بیمار را ویزیت می‌کند، می‌تواند در سامانه، بیمار را نشان دار کند. دوم معاونت درمان وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی و سوم اداره‌های بیمه سلامت است که می‌توانند بیماران خاص و صعب العلاج را نشان دار کنند.

بیش از اعتبار تخصیص داده شده در بخش ناباروری هزینه کردیم

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره اعتبار درمان ناباروری گفت: در زمینه ناباروری اقدامات خوبی انجام شد. سال گذشته بیش از اعتباری که تخصیص داده شد در بخش ناباروری هزینه کردیم. در این زمینه در بخش خصوصی و خیریه، ۹۰ درصد تعرفه بخش عمومی غیردولتی را می‌پردازیم. قبلا گفته شده بود سه دوره درمان که در حال حاضر این سقف و همچنین سقف ریالی برداشته شده است.

وی افزود: نزدیک به ۴۰ درصد مراکز ناباروری در بخش خصوصی مستقر هستند و شاید به دنبال قیمت تمام شده هستند که این قیمت تمام شده اختلاف حداقل حدود ۲۰ تا ۲۵ میلیون تومانی با تعرفه‌های بخش خصوصی دارد. البته مراکز دولتی آمادگی ارائه خدمات ناباروری را دارند، اما لیست انتظار دارند.

پوشش بیمه‌ای زالو درمانی هنوز نهایی و ابلاغ نشده

ناصحی در پاسخ به سوال «تابناک» در خصوص شایعات مطرح درباره نحت پوشش بیمه قرار گرفتن برخی خدمات طب سنتی از جمله زالودرمانی گفت: پیشنهاد شده که سه خدمت طب سنتی که یکی از آنها زالو درمانی است، تحت پوشش قرار گیرد اما این موضوع هنوز در شورای عالی بیمه سلامت نهایی نشده و به سازمان بیمه سلامت ابلاغ نشده است.

وی افزود: ما برای طب سنتی احترام قائل هستیم اما روند کار این گونه است که می بایست هاد در شورای عالی بیمه که سازمان بیمه سلامت هم یکی از اعضای آن است، مطرح شود و به تصویب برسد که هنوز این اتفاق رخ نداده است.

یکی از دلایل کمبود دارو افزایش تعداد داروخانه‌هاست

ناصحی درباره اقدامات صورت گرفته در راستای طرح دارویار گفت: در زمینه دارویار نیز اقدامات خوبی انجام شد که تعداد زیادی از دارو‌ها در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفت تا هزینه مردم در حوزه دارو کاهش پیدا کند. اگر کمبود دارو وجود دارد، مباحث فرعی است و به حوزه کاری بیمه سلامت مربوط نمی‌شود.

وی ادامه داد: مشکلات کمبود دارو را نیز باید با همکاری حل کرد. البته یکی از علت‌های کمبود دارو، شاید سه برابر شدن داروخانه‌ها در کشور باشد. سیاستی در زمینه اشتغال زایی و دسترسی راحت‌تر مردم به دارو وجود داشت که منجر به افزایش تعداد داروخانه‌ها شده است. باید توزیع مناسب انجام شود تا مردم دسترسی راحت‌تری داشته باشند.

ارتباط با ۴۲ انجمن علمی و حمایتی در حوزه سلامت و راه اندازی مرکز مشتریان

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: تاکنون با ۴۲ انجمن علمی یا حمایتی از جمله ام اس و سرطان و ... جلساتی داشتیم که حرف آن‌ها را نیز بشنویم و از نیاز‌های آن‌ها مطلع باشیم؛ بنابراین این ارتباط با بیماران نیز برقرار است. همچنین از خیرین تقاضا کردیم که ورود کرده و در زمینه‌های مختلف همکاری کنند. در زمینه بیماری‌های خاص و صعب العلاج از خیرین درخواست کردیم که به سازمان بیمه سلامت کمک کنند.

وی اظهار کرد: مرکز مشتریان را در کنار معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت راه اندازی کردیم، اما نگاه ما این است که مرکز مشتریان مثل ۱۶۶۶ فقط پاسخگو نباشد و صفر تا صد کار را برای افراد انجام بدهد. این افراد ممکن است بیمه شده یا موسسه ارائه خدمت باشند که نزدیک به ۵۳ هزار موسسه با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد هستند و حدود ۴۰ میلیون نفر نیز بیمه شده این سازمان محسوب می‌شوند و باید به شکلی رفتار کنیم که رضایت مندی مردم افزایش پیدا کند.

بیمه شدن رایگان ۱۲ میلیون نفر و تامین اعتبار

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره بیمه شدن رایگان ۱۲ میلیون نفر بیان کرد: بیمه سلامت عمدتا به قشرهای کم درآمد مربوط می‌شود تا دسترسی این افراد به بخش دولتی فراهم شود. هرچند پنجره‌ای باز شده تا برخی خدمات سلامت از بخش خصوصی هم دریافت شود. برای بیمه شدن ۱۲ میلیون که به تازگی بیمه شدند و همچنین ۷ میلیونی که در سال گذشته بیمه شده بودند، جمع اعتباری که برای آن‌ها در نظر گرفته شده، شاید کمتر از ۵۰۰ میلیارد تومان بوده است؛ هرچند خیلی از این افراد بیمه شده غیر فعال سازمان بیمه سلامت بودند و بیمه شده بالقوه هستند.

وی ادامه داد: دولت این نگاه را به جامعه داشته تا دچار مشکلاتی در درمان نشوند. بیمه سلامت، بیمه تجاری نیست و بیمه درمانی برای مردم است و استقبال می‌کند که باری از دوش مردم بردارد؛ بنابراین بیمه در بخش دولتی عمق دارد.

ناصحی گفت: عددی که بر اساس تعداد بیمه شده و قانون محاسبه می‌شود، به سازمان بیمه سلامت پرداخت نمی‌شود. با این وضعیت، جمعیت را پوشش می‌دهیم و قدرت و قوت ما در بخش دولتی کم نیست؛ بنابراین خدمات در حال ارائه بوده و پرداختی‌ها نیز به روز است و روز به روز بر پوشش بیمه‌ای دارو‌ها افزوده می‌شود.

خدمات بیماران مبتلا به سرطان وابسته به دهک بندی نیست

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: خدمات مربوط به بیماران مبتلا به سرطان و دیابت وابسته به دهک بندی نیست و همان میزان که برای دهک اول پرداخت می‌شود، برای دهک دهم نیز انجام می‌شود. بیماران خاص نشان دار شده در صندوق مربوطه از خدمات استفاده کرده و وقتی به داروخانه مراجعه می‌کنند، در سامانه اعمال می‌شود. ما مکرر اطلاع رسانی کردیم و این درخواست را داریم که بیماران خاص برای استفاده از صندوق بیماران خاص و صعب العلاج مراجعه کنند. وقتی بیمار خاص نشان دار شده‌، دیگر ارتباطی به دهک بندی ندارد.

عقد قرارداد با مراکز ارائه خدمت

ناصحی در پاسخ به سوالی درباره عقد قرارداد با مراکز ارائه خدمت نیز گفت: سازمان بیمه سلامت برای عقد قرارداد آمادگی دارد. بر اساس قانون گفته شده که اگر مراکز بخواهند مجوز بگیرند یا تمدید کنند، باید با بیمه قرارداد داشته باشند. درصدی از همکاران هنوز با بیمه‌ها قرارداد نبسته‌اند، اما بیمه‌ها اهرمی برای اجبار به عقد قرارداد ندارند و معاونت درمان و نظام پزشکی در این زمینه می‌تواند اعمال نظر کنند. در برخی استان‌ها صد درصد قرارداد داریم. در شهر‌هایی مانند تهران این آمار پایین است و امیدواریم با تصمیم‌های قانونی، این تعداد بیشتر شود.

وی ادامه داد: البته انتظار و اجبار نداریم که با همه موسسات و حتی موسساتی که خدمات خوبی ارائه نمی‌کنند، قرارداد ببندیم و بعد خدمات مناسبی ارائه نشود. نگاه ما این است که با بهترین موسسات قرارداد ببندیم و باید خرید راهبردی کنیم و با بهترین موسسه‌ها قرارداد ببندیم.

خدمات بیمه پایه در زمینه دندان پزشکی

ناصحی درباره خدمات بیمه سلامت در زمینه دندان پزشکی بیان کرد: در زمینه دندان پزشکی، ویزیت، رادیوگرافی، آموزش بهداشت، فیشور سیلانت، وارنیش فلوراید، فلوراید تراپی، ترمیم اولین دندان دائمی کودکان زیر چهار سال، کشیدن دندان‌ها و جرم گیری تحت پوشش بیمه پایه قرار دارند. برخی خدمات دیگر را نیز مد نظر داریم که به شورای عالی بیمه سلامت پیشنهاد دادیم که به طور مثال یک دست دندان را در اختیار افراد بالای ۶۵ سال به صورت رایگان قرار بدهیم.

تکلیف خدمات روان شناسی چه شد؟

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره تکلیف پوشش بیمه‌ای برای خدمات روان شناسی نیز گفت: تعرفه‌های خدمات روان شناسی تصویب شده و در حال وارد کردن در سامانه‌ها هستیم. پوشش خدمات بیمه‌ای در حوزه روان شناسی گسترده می‌شود. هرچند برخی خدمات در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج و توانبخشی در حال ارائه است. با توجه به تصویب و ابلاغ تعرفه‌ها، پس از ورود به سامانه‌ها اعلام خواهیم کرد.